Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Крым от 3 февраля 2021 г. N 274 "Об организации лечения пациентов с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Крым"
- Приложение N 1. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и/или переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 1. Направление для проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и/или переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
Приложение N 1
к приказу МЗ РК от 03.02.2021 г. N 274
Направление
N _______ от _____________ 20__ г.
для проведения программы экстракорпорального
оплодотворения (ЭКО) и/или переноса
криоконсервированных эмбрионов в рамках
территориальной программы обязательного
медицинского страхования
______________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) направляемого
пациента для проведения программы ЭКО и (или) переноса
криоконсервированных эмбрионов)
_______________________ __________________
(дата рождения пациента) (возраст пациента)
______________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
______________________________________________________________
(полис обязательного медицинского страхования пациента)
(СНИЛС* пациента)
______________________________________________________________
(адрес регистрации по месту пребывания (жительства)
______________________________________________________________
(код диагноза пациента по МКБ-10**)
______________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО
и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)
______________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которой
выдано направление)
______________________________________________________________
(контактные данные: адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
___________ ________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О) (отчество указывается
при наличии)
______________________
<*> Страховой номер индивидуального лицевого счета.
<**> Международная классификация болезней и проблем, связанных
со здоровьем, 10-го пересмотра.