Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 60

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117

(приложение N 1)

(форма)

Регистрационный номер: ___________________ от "___" ____________ 20___ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ____________ Бланк: серия _________ N _________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______________ Дата постановки на учет __________ Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________ N _______
10.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________ N _______ Адрес места осуществления деятельности: _______________________________ _______________________________
11.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ N ________ Адрес места осуществления деятельности: _______________________________
12.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Документ - основание: _______________________________ Субъект (субъекты) права: _______________________________ Вид права: ______________________ Объект права: __________________ Бланк: серия __________ N _______
13.	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
14.	Сведения о наличии у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Номер лицензии _________________
15.	Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
16.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
17.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа<*>	<_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <_> в форме электронного документа
18.	Выписка из реестра лицензий<*>	<_> не требуется <_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <_> в форме электронного документа

------------------------------

<*> нужное указать

в лице __________________________________________________________________

          (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

           руководителя постоянно действующего исполнительного органа

         юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

         от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                 при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить   лицензию на   осуществление деятельности по обороту

наркотических   средств,   психотропных    веществ  и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

      Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

1. Перечень видов работ и   услуг, которые   соискатель лицензии  намерен

выполнять при   осуществлении   деятельности  по обороту    наркотических

средств, психотропных    веществ и  их    прекурсоров,    культивированию

наркосодержащих растений (приложение N 1);

2. Опись документов (приложение N 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ _______________________________________

      (подпись)              (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии)

М.П.                                        "___" ______________ 20___ г.

(при наличии)

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Перечень
видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

N п/п	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей	Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ _______________________________________

       (подпись)               (фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии)

М.П.                                        "___" ______________ 20___ г.

(при наличии)

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ___________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представил,   а   лицензирующий   орган - Министерство    здравоохранения

Чувашской Республики принял  нижеследующие документы для   предоставления

лицензии на осуществление  деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ и их прекурсоров, культивированию   наркосодержащих

растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
4.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее - перечень)
5.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
7.	Перечень видов работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
8.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
9.	Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации); - копии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны; - копия заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (для медицинских организаций); - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии.

Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________

___________________________________ _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество        (фамилия, имя, отчество, (последнее -

 (последнее - при наличии), подпись)   при наличии) должность, подпись)

                                    М.П.