Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117
(приложение N 2)
(форма N 1)
Регистрационный номер: ___________________ от "___" ____________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N ________________ лицензии от "___" __________ 20___ г.,
предоставленной
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:<*>
<_> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<_> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<_> изменением наименования юридического лица
< > изменением имени, фамилии, отчества (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его
личность
<_> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
<_> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
<_> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<_> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
<_> изменением наименования вида деятельности
<_> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в
которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены
изменения
|
|
Сведения о заявителе
|
Сведения о лицензиате
|
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике<**>
|
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
|
6.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
|
|
|
|
7.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
|
Выдан
________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений)
________________
Бланк: серия _____ N _____
|
Выдан
________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений)
_________________
Бланк: серия _____ N _____
|
|
8.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
|
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Номер лицензии _____________________
|
|
9.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
|
10.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан
________________
________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения
________________
Дата постановки на учет ____________
Бланк: серия _____
N _______________
|
Выдан
________________
________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения
________________
Дата постановки на учет ____________
Бланк: серия _____
N _______________
|
|
11.
|
Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
|
|
|
12.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
|
|
13.
|
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа<*>
|
<_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<_> в форме электронного документа
|
|
14.
|
Выписка из реестра лицензий<*>
|
<_> не требуется
<_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<_> в форме электронного документа
|
|
15.
|
<_> изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности<*>
|
|
15.1
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
|
________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа ______________
|
|
15.2
|
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
Адрес: ___________
|
Адрес: ___________
|
|
16.
|
<_> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии<*>
|
|
16.1
|
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)
|
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Виды работ (услуг) ______________________
|
|
16.2
|
Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
|
|
|
17.
|
<_> прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности<*>
|
|
17.1
|
Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
|
_____________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Виды работ (услуг) ______________________
|
|
17.2
|
Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
|
|
|
18.
|
<_> изменение наименования вида деятельности<*>
|
|
18.1
|
Виды деятельности
|
(сведения, подлежащие изменению)
|
(новые сведения)
|
|
19.
|
<_> изменение перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения<*>
|
|
19.1
|
Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
(сведения, подлежащие изменению)
|
(новые сведения)
|
------------------------------
<*> Нужное указать.
<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.
в лице __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать
от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
К заявлению прилагается опись документов.
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
______________________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
М.П. "___" ______________ 20___ г.
(при наличии)
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(форма N 1)
Опись
прилагаемых документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Дополнительно представлено
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 1)
|
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе (при наличии)
|
|
|
|
3.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
|
|
|
|
4.
|
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (для медицинских организаций);
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии.
|
|
|
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
___________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество, (последнее -
(последнее - при наличии), подпись) при наличии) должность, подпись)
М.П.
