Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 60

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117

(приложение N 8)

(форма)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N __________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,

представленной __________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
	юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) (ОГРН)
6.	Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ________ N ________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________ Дата постановки _______________ Бланк: серия ________ N ________
10.	Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
11.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа<*>	<_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <_> в форме электронного документа
13.	Выписка из реестра лицензий<*>	<_> не требуется <_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <_> в форме электронного документа

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

          (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

            руководителя постоянно действующего исполнительного органа

          юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

         от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

                  при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ___________________________________, уведомляет

                         (документ, подтверждающий полномочия)

о намерении    прекратить    осуществление    деятельности    по  обороту

наркотических    средств,   психотропных   веществ и    их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений с "___" _________ 20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ _______________________________________

      (подпись)              (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии)

М.П.                                        "___" ______________ 20___ г.

(при наличии)