Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 25 января 2021 г. N 60

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1117

(приложение N 22)

(форма)

Регистрационный номер: _______________________ от _______________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                     Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений<*>

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (адрес места нахождения юридического лица или адрес места

              жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный   регистрационный номер   записи о  создании юридического

лица/Государственный   регистрационный номер   записи   о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит предоставить   выписку    из реестра   лицензий на   осуществление

деятельности по обороту наркотических средств,  психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _________________ от _________________________________________________,

выданной _______________________________________________________________.

                     (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего   уплату государственной  пошлины за

предоставление выписки из реестра лицензий: _____________________________

_________________________________________________________________________

         (заполняется по инициативе лица, подающего заявление

                       о предоставлении сведений)

     Форма получения   выписки из реестра   лицензий   на   осуществление

деятельности по обороту наркотических  средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений<*>:

     <_> не требуется

     <_> на бумажном носителе направить  заказным почтовым отправлением с

уведомлением о вручении

     <_> в форме электронного документа

------------------------------

     <*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________ _______________________________________

      (подпись)              (фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии)

М.П.                                        "___" ______________ 20___ г.

(при наличии)