Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117
(приложение N 3)
(форма N 2)
Регистрационный номер: ___________________ от "___" ____________ 20___ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N __________________ лицензии от "___" _________ 20___ г.
бессрочно, предоставленной ______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:<*>
<_> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности по адресу, не предусмотренному лицензией
<_> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не предусмотренных
лицензией
|
1.
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
2.
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
3.
|
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
|
|
|
4.
|
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Почтовый адрес
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
|
|
|
7.
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи (внесения сведений) __________
Бланк: серия _________ N _________
|
|
8.
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
|
|
|
9.
|
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Код подразделения _____________
Дата постановки на учет _________
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия _________ N _________
|
|
10.
|
Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
11.
|
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
Согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
12.
|
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: _________________
Документ - основание:
____________________________
Субъект (субъекты) права:
_____________________________
Вид права: ___________________
Объект права: ________________
Бланк: серия _________ N _________
|
|
13.
|
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
|
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия _________ N _________
Адрес органа, выдавшего документ
_______________________________
|
|
14.
|
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии)
|
Наименование документа _________
N _____________________________
Дата выдачи ____________________
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
|
|
15.
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
|
Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Номер лицензии __________________
|
|
16.
|
Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)
|
|
|
|
18.
|
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
|
|
|
19.
|
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа<*>
|
<_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<_> в форме электронного документа
|
|
20.
|
Выписка из реестра лицензий<*>
|
<_> не требуется
<_> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<_> в форме электронного документа
|
------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать
от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
К заявлению прилагаются:
1. Перечень работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений (приложение N 1);
2. Опись документов (приложение N 2).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
______________________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
М.П. "___" ______________ 20___ г.
(при наличии)
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(форма N 2)
Перечень
работ (услуг) для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
N п/п
|
Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
|
Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей
|
Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
______________________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
М.П. "___" ______________ 20___ г.
(при наличии)
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
(форма N 2)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения
Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления
лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих
растений:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Дополнительно представлено
|
|
1.
|
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 2)
|
|
|
|
2.
|
Оригинал действующей лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе (при наличии)
|
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и земельных участков, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
|
|
|
|
5.
|
Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
|
|
|
|
6.
|
Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:
- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);
- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;
- копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- копии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны;
- копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (для медицинских организаций);
- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии
|
|
|
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
___________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество, (последнее -
(последнее - при наличии), подпись) при наличии) должность, подпись)
М.П.
