Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Омска
от 5 февраля 2021 года 69-п

Приложение N 2-1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Включение граждан
из числа ветеранов, инвалидов
и семей, имеющих детей-инвалидов,
в списки претендующих на получение
выплат на строительство
или приобретение жилых
помещений (город Омск)"

                                       В Администрацию города Омска

                                       _________________________________,

                                       в интересах______________________,

                                       проживающего: 644_ г. Омск, ______

                                       _________________________________,

                                       контактный телефон:_______________

                              Заявление

     Согласно    Порядку    предоставления   мер   социальной   поддержки

по обеспечению жилыми помещениями ветеранов, инвалидов и  семей,  имеющих

детей-инвалидов,   утвержденному   постановлением   Правительства  Омской

области    от    26    июля    2006    года    N 99-п,   прошу   включить

_________________________________________________________________________

в список граждан, претендующих на получение выплаты,  из  числа инвалидов

и семей, имеющих детей-инвалидов.

     Совместно  с_______________  проживают следующие члены его(ее) семьи

(иные лица):

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Степень родства	Место и дата регистрации

     Подтверждаю  достоверность  представленных документов и сведений. Об

ответственности  за  предоставление  недостоверных  сведений и документов

предупрежден (предупреждена).

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу представить на

бумажном носителе/в форме электронного документа (ненужное зачеркнуть).

Подпись _______________/___________________/

Дата___________________

По доверенности (распоряжению) от "__"_____________20__г. N______________