Приложение 7. Заявление о выдаче заключения об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании
донного грунта, извлеченного при
проведении дноуглубительных и других
работ, связанных с изменением дна
и берегов водных объектов на территории
муниципального образования Тындинский район
Амурской области"

Рекомендуемый образец

                          Заявление

        о выдаче заключения об основаниях проведения

   дноуглубительных и других работ, связанных с изменением

     дна и берегов водных объектов, в результате которых

                     получен донный грунт

   ________________________________________________________

     (наименование территориального органа Федерального

                  агентства водных ресурсов)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное

(указать вид документа)

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения

Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу выдать заключение об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

Приложение: копия топографического плана производства работ.

/

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП