Приложение N 15. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных, не являющегося муниципальным служащим отраслевого (функционального) органа Администрации городского округа Самара, не наделенного правами юридического лица

Приложение N 15
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 08.02.2021 N 67

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных субъекта персональных данных, не являющегося муниципальным служащим отраслевого (функционального) органа Администрации городского округа Самара, не наделенного правами юридического лица

Я, ________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

       (индекс, страна, субъект Российской Федерации, город,

                       район, улица, дом, кв.)

___________________________________________________________________,

паспорт серия ______ N ____________ выдан "____" ____________20___г.

___________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

в лице представителя ______________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

  данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

      органе, реквизиты доверенности (номер доверенности, когда

         и кем выдана) или иного документа, подтверждающего

          полномочия представителя (при получении согласия

           от представителя субъекта персональных данных))

даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных в следующем

объеме:

____________________________________________________________________

                          (перечислить)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Действия  с  персональными  данными,  на  совершение  которых дается

согласие (лишнее зачеркнуть):

обработка  (любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых с использованием  средств автоматизации или

без   использования   таких   средств,    включая    сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,    хранение,   уточнение  (обновление,

изменение), извлечение,  использование,  передачу (распространение в

установленных   федеральными   законами   случаях,   предоставление,

доступ), блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка персональных данных осуществляется в целях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указывается цель обработки персональных данных)

Согласие выдается оператору (наименование): Администрация городского

округа Самара.

Адрес оператора: 443010, г. Самара, ул. Куйбышева, 137.

Наименование  и  адрес  лица, осуществляющего обработку персональных

данных  по  поручению   оператора  (если  обработка  будет  поручена

Администрацией городского округа Самара такому лицу):

____________________________________________________________________

Срок действия настоящего согласия и порядок его отзыва:

Согласие  на  обработку   персональных   данных   действует  с  даты

подписания настоящего согласия и в течение _________________________

____________________________________________________________________

            (срок, в течение которого действует согласие

                   субъекта персональных данных)

Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

"____" __________20 ___ г. _________________ _______________________

                               (подпись)             (Ф.И.О)