Приложение Г2. Дневник мочеиспусканий

Приложение Г2

Дневник мочеиспусканий

Ф.И.О. пациента _____________________ Дата рождения: _______________

Пол: М/Ж Дата заполнения: ______________ Страница дневника:

Время в 24-часовом формате	Объем выпущенной мочи (мл)	Необходимость напряжения живота при мочеиспускании (да, нет)	Подтекание мочи и его степень от 1 до 3*	Смена прокладки (да, нет)	Активность при подтекании (кашель, бег и т.д. или в покое)	Нестерпимый позыв и его степень по шкале от 1 до 10**	Выпито жидкости (мл)
Всего
Как Вы оцениваете напор струи мочи, который Вы обычно имеете при мочеиспускании: 1 - струя отсутствует, моча выделяется по каплям; 2 - струя мочи значительно ослаблена; 3 - струя мочи незначительно ослаблена; 4 - нормальная струя мочи (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ)
Как влияет имеющееся у Вас расстройство мочеиспускания на качество Вашей жизни и ежедневную активность: 1 - очень сильно влияет; 2 - умеренно влияет; 3 - незначительно влияет; 4 - никак не влияет (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ)
Как бы Вы чувствовали себя, если бы Вам пришлось прожить с имеющимися у Вас расстройствами мочеиспускания до конца жизни: 1 - крайне неудовлетворенным; 2 - неудовлетворенным; 3 - практически нормально; 4 - абсолютно нормально (обведите цифру, указывающую на устраивающий Вас ответ)

Примечания к дневнику мочеиспусканий:

* 1 - незначительное, 2 - умеренное, 3 - сильное подтекание мочи, моча практически не удерживается.

** 1 самая слабая степень и 10 самая сильная степень нестерпимого позыва на мочеиспускание.