Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе проекта инициативного бюджетирования на территории Асбестовского городского округа

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов инициативного
бюджетирования на территории
Асбестовского городского округа

                             ЗАЯВКА

             для участия в конкурсном отборе проекта

            инициативного бюджетирования на территории

                 Асбестовского городского округа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (название инициативной группы, наименование общественного объединения,

                     некоммерческой организации)

1. Название проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место реализации проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения   о   представителе   (инициативной   группы,  некоммерческой

организации):

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

4. Описание проекта:

4.1. Тип проекта:

благоустройство территории муниципального образования;

дополнительное образование детей.

4.2. Ориентировочный бюджет проекта

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость, рублей		Финансирование за счет
				средств населения		средств бюджета Асбестовского городского округа		других источников (указать)
1	Разработка технической документации	рублей	%	рублей	%	рублей	%	рублей	%
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (опишите)
Итого

4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Социальная эффективность от реализации проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Планируемые  результаты от реализации проекта для населения создание

новых объектов;

восстановление существующих объектов.

4.6. Благополучатели:

Количество прямых благополучателей _________ человек,

в т.ч. детей _________ человек.

4.7. Создание    благоприятных   экологических и   природных  условий  на

территории муниципальных образований

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

4.8. Применение   новых   эффективных   технических  решений, технологий,

материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются (какие именно)

_________________________________________________________________________

5. Информация по объекту

5.1. Общая характеристика объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.2. Дата  постройки,  текущее состояние объекта (только для существующих

объектов)

_________________________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (к заявке следует приложить документы (выписку), подтверждающие право

                             собственности)

6. Наличие технической документации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать существующую или подготовленную техническую документацию,

               приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта

_________________________________________________________________________

                           (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями отбора

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель собрания:

_________________________________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ года