Приложение

Приложение
к приказу
департамента физической
культуры и спорта
Воронежской области
от 28 января 2021 N 78-ОД
"О внесении изменений в приказ
управления физической
культуры и спорта
Воронежской области
от 20.01.2017 N 55-ОД"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента физической
культуры и спорта
Воронежской области
по предоставлению государственной
услуги "Присвоение спортивных
разрядов в соответствии со статьей
22 Федерального закона
от 4 декабря 2007 года N 329-ФЗ
"О физической культуре и спорте
в Российской Федерации"

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Разряд

Фото 2 шт. (3x4 см) в блоке

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)

Дата поступления в департамент физической культуры и спорта ВО

Вид спорта

Дата выполнения

Наименование соревнований Ф.И.О. Спортсмена (дисциплина, вес)

Ранг, категория соревнований

Показ. Результат (должность судьи)

Фамилия

Имя

Число, м-ц, год

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Субъект Российской Федерации

Город, поселок, село (место жительства)

г. Воронеж

Спортивная школа

ДЮСШ, СДЮШОР, ШВСМ ненужное зачеркнуть

Образование

Место учебы (работы), должность

Домашний адрес

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Город

Судейская категория

Предыдущее звание

Дата присвоения или подтверждение

Ф.И.О. Тренеров подготовивших спортсмена

Тренерская категория

Главный судья

Главный секретарь

Стаж занятий спортом

С _____ 2014 ___ г.

Ст. Судья

Физкультурно-спортивная организация, организация, осуществляющая спортивную подготовку, образовательная организация		Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти (для военноприкладных или служебно-прикладных видов спорта)
М.П.		М.П.
Руководитель		Руководитель				Отказ:		____________
	подпись		подпись	Подпись ответственного лица о причинах отказа и отметка о нарушениях				Дата ____________ Подпись
Дата		Дата