Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              Начальнику районного управления образования

                              администрации Шабалинского района

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                  от родителя (законного представителя)

                              ___________________________________________

                                   (Фамилия Имя Отчество (полностью))

                              Адрес: ____________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

                               ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

                      представителей) ребенка)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного

                       представителя) ребенка)

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии))

_________________________________________________________________________

 (адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей

                  (законных представителей) ребенка)

_________________________________________________________________________

    (выбор языка образования, родного языка из числа языков народов

   Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

_________________________________________________________________________

   (потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной

 программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий

для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

    индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии))

_________________________________________________________________________

                 (направленность дошкольной группы)

_________________________________________________________________________

               (необходимый режим пребывания ребенка)

_________________________________________________________________________

                 (желаемая дата приема на обучение)

для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование образовательной организации в соответствии

                          с уставом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных

          категорий граждан и их семей (при необходимости))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (при наличии) братьев и (или)

    сестер; наименование ОО, которую посещают братья и (или) сестры

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  документ, подтверждающий право внеочередного (первоочередного)

                  предоставления места в ОО

_________________________________________________________________________

            (вид документа, номер, дата выдачи, кем выдан)

              Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                   (ФИО родителя или законного представителя)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

в  соответствии       с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку  Управлением  образования  и  ОО  _______________________  моих

персональных данных, а также персональных данных несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

с  целью  внесения  моего  ребенка      в  единую   систему  учета детей,

нуждающихся  в услугах дошкольного образования, для дальнейшего получения

права на посещение ОО.

     Предоставляю    ответственным   операторам  право  осуществлять  все

действия   с  моими  персональными  данными  посредством  внесения  их  в

электронную  базу,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

обновление,    изменение,  использование,  уничтожение.  Оператор  вправе

обработать  персональные  данные мои и моего несовершеннолетнего ребенка,

включая    их    в  списки  и  отчетные  формы,  а  также  передавать  их

уполномоченным органам.

     Хранение  персональных  данных  осуществляется  не дольше, чем этого

требуют цели их обработки.

     Настоящее согласие дано мной ________________ и действует бессрочно.

                                       (дата)

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может    быть    направлен  мною  в  адрес  оператора.  Подтверждаю,  что

ознакомлен(а)  с  Положением  о  защите персональных данных и положениями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

Подпись: _____________      Дата заполнения "___" ____________ 20___ года

"___" ______________ 20___ г.                   _________________________