Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

В _______________________________________

(указать наименование
органа местного самоуправления)

от ______________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________

паспорт: серия ________ N ________________,

выдан "___"______________________________,

СНИЛС _________________________________,

проживающего (проживающей) по адресу:

_________________________________________

________________________________________,

телефон _________________________________

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по основанию(ям) (нужное отметить):

	не являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, либо собственником жилого помещения или членом семьи собственника жилого помещения;
	являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, либо собственником жилого помещения или членом семьи собственника жилого помещения и обеспечен(а) общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы (нужное подчеркнуть);
	проживаю в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
	являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма, членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма или собственником жилого помещения, членом семьи собственника жилого помещения, проживающим в квартире, занятой несколькими семьями, в составе одной из которых имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имеющим(ей) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности (нужное подчеркнуть)

Состав моей семьи __________ человек:

1. _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Действий с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть): если производили, то какие именно:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Адрес жилого помещения	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, договор найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности), дата и реквизиты правоустанавливающего документа

2. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности за пять лет, предшествующих подаче заявления:

N п/п	Ф.И.О.	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Адрес жилого помещения	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, договор найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности), дата и реквизиты правоустанавливающего документа	Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющим право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди (нужное отметить):

	жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;
	страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, дающим право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации.

В случае постановки меня и членов моей семьи на учет обязуюсь в соответствии с пунктом 1 статьи 6-1 Закона Кемеровской области от 10.06.2005 N 68-ОЗ "О порядке ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма" (далее - Закон N 68-ОЗ) в случае изменения сведений обо мне и членах моей семьи, подтверждаемых документами, указанными в подпунктах 1, 4, 5, 5-1, 8 - 10, 11, 13 - 15 пункта 2 статьи 2 Закона N 68-ОЗ, свидетельством о перемене имени, свидетельством о смерти члена семьи гражданина, в течение трех месяцев с даты изменения указанных сведений представить документы, подтверждающие эти изменения, в орган местного самоуправления по месту принятия на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в порядке, предусмотренном статьей 2 Закона N 68-ОЗ.

Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях постановки на учет в качестве нуждающихся, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

___________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись заявителя:

__________________________________	__________________________
(Ф.И.О.)	(подпись)
	"___"____________ 20__ года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________	__________________________
(Ф.И.О.)	(подпись)
	"___"____________ 20__ года
__________________________________	__________________________
(Ф.И.О.)	(подпись)
	"___"____________ 20__ года

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

Дата принятия заявления и документов "___" __________ 20__ года.

Всего принято	__________	документов на	________________	листах.
	(количество документов)		(прописью)

_________________________	___________	_________________________
(должность)	(подпись)	(фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

(регистрационный номер соответствует номеру в Книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

Информация заполняется уполномоченным

должностным лицом уполномоченного органа, принявшим заявление и документы)