Приложение 1

Приложение 1
к указу
губернатора Пермского края
от 09.02.2021 N 13

                                            "УТВЕРЖДЕНО

                                             указом

                                             губернатора Пермского края

                                             от 01.06.2010 N 34

                                                        Форма N 4

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

Я _________________________________________________, ___________________,

               (ФИО субъекта персональных данных)      (дата рождения)

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

                                                 (адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность ________________________, ____________,

                                (наименование документа) (N документа)

кем и когда выдан ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с представлением меня к награждению (поощрению)__________________

_________________________________________________________________________

     (наименование награды (поощрения) губернатора Пермского края)

     в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в  своем

интересе даю согласие уполномоченным сотрудникам  Аппарата  Правительства

Пермского края, находящегося по адресу: ул. Куйбышева,  д. 14,  г. Пермь,

614015, на обработку (с  использованием  средств  автоматизации   или без

использования таких средств)  моих  персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество; число, месяц и год рождения; место рождения; адрес  проживания;

данные паспорта,  документов  об  образовании,  ученой  степени,  ученого

звания,  наградах,  трудовой  деятельности;  сведения  о   заслугах; иные

сведения, содержащиеся в наградных материалах.

     Данным согласием  я  разрешаю  сбор  моих  персональных   данных, их

хранение на электронных и  бумажных  носителях,  запись,  систематизацию,

накопление, уточнение (обновление, изменение), извлечение, обезличивание,

блокирование,   удаление,   уничтожение,    передачу    (распространение,

предоставление, доступ), в том  числе  передачу  третьим  лицам  в  целях

рассмотрения вопроса о согласовании моих наградных документов, передачу в

архив,  размещение  информации  о  моем   награждении   (с   возможностью

использования моей фотографии) на официальных сайтах и интернет-страницах

губернатора Пермского края, Правительства Пермского края.

     Настоящее согласие действует  бессрочно,  продолжает  свое  действие

после принятия решения о награждении  (поощрении).  Согласие  может  быть

отозвано по моему письменному заявлению.

"____" ____________ 20__ г.                      Подпись__________

Подпись ________________________________________________________ заверяю.

                 (фамилия, инициалы субъекта персональных данных)

__________________________________/_______________/___________________

  (наименование должности            (подпись)     (фамилия, инициалы)

   руководителя организации)

МП

                                                                    "