Приложение N 1. Заявление о согласовании обязательных разделов об обеспечении сохранности объектов культурного наследия местного (муниципального) значения, проектов обеспечения сохранности указанных объектов культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование
обязательных разделов об обеспечении
сохранности объектов культурного наследия
в проектах проведения изыскательских,
проектных, земляных, строительных,
мелиоративных, хозяйственных работ, работ
по использованию лесов, иных работ в
границах территории объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения,
проектов обеспечения сохранности указанных
объектов культурного наследия; разделов
об обеспечении сохранности объекта культурного
наследия в проектной документации, проекта
обеспечения сохранности объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения
при проведении строительных и иных работ
на земельном участке, непосредственно
связанном с земельным участком в границах
территории объекта культурного наследия"

от "___" _______________ 20__ г.          Заместителю Городского Головы -

N ________                             главному архитектору города Калуги

                                       __________________________________

248000, г. Калуга,                             (фамилия, инициалы)

ул. Кутузова, д. 2/1

                              ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)

           о согласовании обязательных разделов об обеспечении

            сохранности объектов культурного наследия местного

       (муниципального) значения, проектов обеспечения сохранности

                 указанных объектов культурного наследия

     Прошу согласовать разделы проектной   документации   об  обеспечении

сохранности объекта  культурного   наследия   местного   (муниципального)

значения либо проекта   обеспечения   сохранности   объекта   культурного

наследия    местного   (муниципального)   значения     при     проведении

изыскательских,   проектных,   земляных,   строительных,   мелиоративных,

хозяйственных и иных работ в границах  территории   объекта   культурного

наследия, наследия либо на земельном участке, непосредственно связанном с

земельным участком в границах территории объекта   культурного   наследия

местного (муниципального) значения:

(наименование историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

ул.

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение изыскательских, проектных, земляных,

строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

разработана

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес местонахождения организации:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации <1>	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный
представитель:	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон (включая код города):

Результат рассмотрения запроса прошу:
		выдать на руки в Городской Управе;
		направить по почте;

Приложение <2>:

	Проектная документация на проведение изыскательских, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных и иных работ (далее - земляные и иные работы), проводимых в границах территории объекта культурного наследия либо на земельном участке, непосредственно связанном с земельным участком в границах территории объекта культурного наследия						в 2 экз. на ___ л. электронный носитель _____
	Раздел проектной документации об обеспечении сохранности объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия либо проект обеспечения сохранности объекта культурного наследия						в 2 экз. на ___ л. электронный носитель _____
	Положительное заключение (акт) государственной историко-культурной экспертизы документации по обеспечению сохранности объекта культурного наследия (не представляется в случае, если документация по обеспечению сохранности объекта культурного наследия не обосновывает мер по обеспечению сохранности объекта культурного наследия						электронный носитель _____
	Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего и(или) представившего заявление						в 1 экз. на ____ л.
	Перечень документов, представляемых заявителем по собственной инициативе:
	Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации наследия						в 1 экз. на ____ л.
	Выписка из ЕГРН						в 1 экз. на ____ л.
	Выписка из ЕГРЮЛ						в 1 экз. на ____ л.
	Выписка из ЕГРИП						в 1 экз. на ____ л.
(Ф.И.О.)			(подпись)
___________________ 20__ г.

     <1> В случае если земляные и иные   работы   оказывают   на   объект

культурного наследия, выявленный объект культурного наследия воздействие,

требующее принятие мер по обеспечению  сохранности  объекта   культурного

наследия, выявленного объекта культурного наследия.

     <1> Для юридического лица   заполняется   на  бланке   организации и

подписывается руководителем.

     <2> Для физического лица.

     <3> Включая код населенного пункта.

     <4> Необходимо при себе иметь   документ,   удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <5> При наличии печати.