Приложение 1. Заявление на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение
(возмещение) затрат, связанных
с погашением кредиторской
задолженности за поставленные
топливно-энергетические
и коммунальные ресурсы,
организациям коммунального
комплекса, оказывающим
регулируемый вид деятельности
в сфере теплоснабжения

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                        на получение субсидии

     1. Организационно-правовая форма и полное наименование  юридического

лица, претендующего на получение субсидии (далее - заявитель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Ф.И.О., должность руководителя заявителя ________________________

_________________________________________________________________________

     3. Основной    государственный    регистрационный    номер    записи

о       государственной       регистрации        юридического        лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     5. Код    Общероссийского    классификатора    видов   экономической

деятельности   (ОКВЭД),  к   которому  относится  деятельность  заявителя

_________________________________________________________________________

     6. Адрес (место нахождения) юридического лица ______________________

_________________________________________________________________________

     7. Почтовый адрес заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Вид субсидии, на который претендует заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Величина затрат, подлежащих финансовому  обеспечению (возмещению)

(сумма субсидии) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Контактное лицо ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контактные телефоны:

рабочий: ________________________ мобильный: ____________________________

факс: ___________________________ E-mail: _______________________________

     12. Банковские реквизиты ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель

_________________________________________________________________________

подтверждает:

     а)  непроведение ликвидации и отсутствие решения арбитражного суда о

признании банкротом и об открытии конкурсного производства;

     б)    неприостановление   деятельности  в  порядке,  предусмотренном

Кодексом  Российской  Федерации  об  административных правонарушениях, на

дату представления заявки на получение субсидии;

     в)  с  условиями  и  требованиями Порядка предоставления субсидии на

финансовое   обеспечение  (возмещение)  затрат,  связанных  с  погашением

кредиторской  задолженности  за  поставленные  топливно-энергетические  и

коммунальные    ресурсы,    юридическим    лицам, оказывающим  услуги  по

теплоснабжению ознакомлен, их принимаю и согласен с ними;

     г)  настоящим  гарантирую,  что  вся  информация,  представленная  в

составе заявления, достоверна.

     К заявке приложены:

     -    заверенные    копии   документов,  подтверждающих  кредиторскую

задолженность  за  поставленные  топливно-энергетические  и  коммунальные

ресурсы: договоры поставки, счета, акты сверки;

     - расчет размера субсидии.

Руководитель

________________________________                      ___________________

    (Ф.И.О.)                                                 (подпись)

Главный бухгалтер

________________________________                      ___________________

    (Ф.И.О.)                                                 (подпись)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.