Приложение N 2. Заявление физического лица на предоставление субсидии в виде грантовой поддержки

Приложение N 2
к Положению

                                                    В конкурсную комиссию

                                Заявление

                физического лица на предоставление субсидии

                       в виде грантовой поддержки

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации
3.	Фактическое место жительства
4.	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев со дня получения

грантовой поддержки обеспечить создание новых рабочих мест.

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

конкурсе  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о  регистрации  меня в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  также не являюсь учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

     Даю        свое    согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети   "Интернет"  необходимой  для

конкурсного  отбора  информации  обо  мне  как  об  участнике конкурсного

отбора.

"_____" ________ 20___ г. __________________ ____________________________

                              (подпись)               (Ф.И.О.)

                                М.П.

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется должностным лицом Комитета, принявшим заявление

Дата регистрации заявления  "_____" ______________ 20___ г.

Время регистрации заявления _____________ час. _______ мин.

Регистрационный номер _____________________________________

________________________ __________________ _____________________________

       (должность)            (подпись)               (Ф.И.О.)