Приложение 1. Заявка о внесении инициативного проекта

Приложение 1
к Порядку
выдвижения, внесения,
обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов,
и проведения их конкурсного отбора
в городском округе Кохма

В администрацию городского округа Кохма

ЗАЯВКА
о внесении инициативного проекта

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

1. Инициатор проекта: ________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование инициатора проекта)

2. Место реализации проекта:

____________________________________________________________________

3. Сведения об уполномоченном представителе инициатора проекта:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

контактный телефон: _________________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________________________

4. Описание проекта:

4.1. Вопросы местного значения или иные вопросы, право решения которых предоставлено органам местного самоуправления городского округа Кохма в соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", на решение которых направлен инициативный проект:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4.2. Цель проекта:

4.2.1. пример - благоустройство территории городского округа Кохма;

4.2.2. пример - дополнительное образование детей.

4.3. Ориентировочный бюджет проекта:

NN п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета городского округа Кохма		иных источников (указать источники)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Технический надзор
6.	Прочие расходы (описание)
Итого:

4.4. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:

___________________________________________________________

4.5. Социальная эффективность от реализации проекта:

___________________________________________________________

4.6. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

4.6.1. пример - создание новых объектов;

4.6.2. пример - восстановление существующих объектов.

4.7. Благополучатели при реализации проекта: количество прямых благополучателей: ____ человек.

4.8. Создание благоприятных экологических и (или) природных условий на территории городского округа Кохма:

4.8.1. ...;

4.8.2. ...;

4.9. Применение при реализации проекта новых эффективных технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

не применяются;

применяются (указать, какие именно)

____________________________________________________________________

5. Информация об объекте:

5.1. Общая характеристика объекта:

____________________________________________________________________

5.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

____________________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта:

____________________________________________________________________

(к заявке рекомендуется приложить документ, подтверждающий право собственности на объект)

6. Наличие технической документации:

____________________________________________________________________

(указать существующую или подготовленную техническую документацию, приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта:

____________________________________________________________________

(месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта:

____________________________________________________________________

9. Характеристика проекта в соответствии с критериями оценки инициативного проекта:

____________________________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________

Приложение:

1. Расчет и обоснование предполагаемой стоимости проекта и (или) проектно-сметная (сметная) документация.

2. Гарантийное письмо, подписанное инициатором проекта (представителем инициатора), содержащее обязательства по обеспечению инициативных платежей и (или) добровольному имущественному участию и (или) по трудовому участию в реализации инициативного проекта инициаторами проекта.

3. Документы, подтверждающие полномочия инициатора проекта:

- копия паспорта, копия доверенности (в случае необходимости), решение о назначении руководителя, копия устава и другие документы, подтверждающие полномочия.

4. Презентационные материалы к инициативному проекту (с использованием средств визуализации инициативного проекта) (рекомендуется).

5. Дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы и другие) (рекомендуется).

6. Согласие на обработку персональных данных инициатора проекта (представителя инициатора проекта).

Инициатор проекта (представитель (представители) инициатора проекта):

___________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.