Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"
на территории муниципального
образования "Город
Мичуринск Тамбовской области

Утверждена ПостановлениемПравительства Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266

              Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                                  жилого помещения

                                                   В администрацию города

                                                               Мичуринска

                                                       Тамбовской области

                                   Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

     (указывается  наниматель,  либо  арендатор,  либо собственник жилого

                                   помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     жилого  помещения,  находящегося  в общей собственности двух и более

                          лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из  собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в установленном

                      порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя   физического

лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,         реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное  образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) жилого помещения:

     Прошу разрешить ____________________________________________________

     (переустройство,  перепланировку,  переустройство и перепланировку -

                              нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                    договора  аренды  -  нужное  указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)    переустройства

и  (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 200_ г.

     по "___" _______ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по _____

часов в _____________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ________ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается  вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа на

                          переустраиваемое и(или)

_________________________________________________________________________

на __________ листах;

     перепланируемое    жилое    помещение  (с  отметкой:  подлинник  или

нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ______________________________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____________________________________________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости    проведения  переустройства  и            (или