Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"
на территории муниципального
образования "Город
Мичуринск Тамбовской области
Утверждена ПостановлениемПравительства Российской Федерации
от 28.04.2005 N 266
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
В администрацию города
Мичуринска
Тамбовской области
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
_________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более
лиц, в случае, если ни один
_________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
_________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить ____________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _________________________
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 200_ г.
по "___" _______ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по _____
часов в _____________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа
для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" ________ г. N _________:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и(или)
_________________________________________________________________________
на __________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ______________________________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____________________________________________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.