Приложение 4

Приложение 4

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Алтайского края
от 15.01.2021 N 14

          Министерство здравоохранения Алтайского края

       656031, г. Барнаул, просп. Красноармейский, д. 95а

               тел. (385) 627766, факс (385) 628098

                    e-mail: doctor@zdravalt.ru

Протокол
решения Комиссии Министерства здравоохранения Алтайского края по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи взрослому населению

от "__" _________ 202_ г. N __

Основание создания   Комиссии:  приказ  Министерства здравоохранения

Алтайского края  от 30.07.2019  N 199   "О   Комиссии   Министерства

здравоохранения Алтайского края по отбору  пациентов  для   оказания

высокотехнологичной медицинской помощи".

Состав Комиссии:

заместитель министра Белоцкая Н.И., председатель Комиссии;

заместитель   министра   Лещенко В.А.,    заместитель   председателя

Комиссии;

заместитель   министра   Насонов С.В.,    заместитель   председателя

Комиссии;

врач-методист КГБУЗ "Краевая клиническая  больница"   Шейченко Е.М.,

секретарь Комиссии;

консультант отдела   организации    медицинской   помощи   взрослому

населению Абраменко Л.В.;

консультант-терапевт   отдела   организации    медицинской    помощи

взрослому населению Бахарева И.В.;

главные   внештатные    специалисты   Министерства   здравоохранения

Алтайского края.

Данные больного  в   соответствии   с   документом,   удостоверяющим

личность:

Ф.И.О. (при наличии) _______________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес: Алтайский край, ____________________________________

Диагноз заболевания (состояния) ____________________________________

Группа _____________________________________________________________

код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

код вида ВМП: ______________________________________________________

Заключение Комиссии:

показано/не показано направление на   оказание   высокотехнологичной

медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

наименование медицинской   организации,   участвующей   в   оказании

высокотехнологичной медицинской помощи, в  счет   плановых   объемов

высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации Комиссии: _____________________________________________

по дальнейшему наблюдению и (или)   лечению   пациента   в    случае

отсутствия у пациента показаний  для   направления   в   медицинскую

организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи:

____________________________________________________________________

о необходимости проведения дополнительного обследования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (с указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода

 диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую

               направляется пациент для обследования)

Председатель Комиссии	Н.И. Белоцкая B.А. Лещенко C.В. Насонов
Члены Комиссии:	Л.В. Абраменко И.В. Бахарева Е.М. Шейченко
	(ФИО главного внештатного специалиста соответствующего профиля)