Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 08.02.2021 N 40а

Приложение
к Порядку
предоставления ежемесячных
денежных выплат, компенсационных
доплат и денежных компенсаций
отдельным категориям граждан,
работающих (работавших)
и проживающих в сельской местности
и рабочих поселках на территории
Томской области

Форма

Руководителю ОГКУ "Центр

социальной поддержки населения

_____________________________"

______________________________

(Фамилия, инициалы)

Гр. ____________________________,

Документ, удостоверяющий

личность (вид документа):

______________________________

серия ______ N ________

дата выдачи ________,

кем выдан,

Адрес места жительства/пребывания

(нужное подчеркнуть):

_______________________________

Номер контактного телефона:

_______________

Заявление

Прошу в соответствии с Законом Томской области от 30 апреля 2009 года N 59-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельных категорий граждан, работающих (работавших) и проживающих в сельской местности и рабочих поселках на территории Томской области" по категории _________________________________________ назначить (поставить отметку "V"):

	ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (ЕДВ ЖКУ)
	компенсационную доплату
	денежную компенсацию

по следующим видам услуг:

Услуги	Наименование услуг		Характеристика жилого помещения
Жилищные:	Наем		Общая площадь жилого помещения: Этажность дома:
	Взнос на капитальный ремонт
	Содержание жилого помещения
Коммунальные:	Отопление (централизованное, газовое, электрическое, печное)		Этажность дома: Наличие лифта (да/нет): Количество комнат:
	Освещение

Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации проживающих лиц нет <*>

___________	___________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

Сообщаю, что совместно со мной по адресу регистрации проживают ____ человек(а) <*>

___________	____________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

<*> Одно из полей обязательно к заполнению.

Выплату прошу производить через (выбрать нужное и указать):

1) оператора почтовой связи _______________________________________________

(Наименование организации)

2) кредитную организацию _______________________________________________

на счет _______________________________________________________________

3) иным способом _________________________________________________________

(Наименование организации, реквизиты)

Предоставленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт.,

в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество

Я уведомлен(а), что:

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, денежной компенсации, предназначены для оплаты жилого помещения, отопления (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления) и электроснабжения.

2. При наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, денежной компенсации либо приостановление, прекращение предоставления (смена места жительства; изменение состава семьи; перечня жилищно-коммунальных услуг; номера банковского счета, персональных данных, увольнение из организации, в том числе переход на другую должность; переход на получение аналогичных выплат по другим основаниям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить о наступлении соответствующих обстоятельств.

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

С условиями выплаты ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, денежной компенсации ознакомлен(а).

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

_____________	______________________________________	______________
(Подпись)	(Фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)	(Дата)

Регистрационный номер заявления _____________________________

Дата _________________ 20 ___ г.

Специалист, принявший заявление	____________	___________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

----------------------------- линия отреза -----------------------------

Расписка-уведомление

1. Денежные средства, полученные в виде ЕДВ ЖКУ, компенсационной доплаты, денежной компенсации, предназначены для оплаты жилого помещения, отопления (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления) и электроснабжения.

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ, денежную компенсацию (их представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, денежной компенсации, а также о случаях, влекущих приостановление, прекращение выплаты ЕДВ ЖКУ, денежной компенсации, за исключением смерти получателя ЕДВ ЖКУ, денежной компенсации (смена места жительства; изменение состава семьи; перечня жилищно-коммунальных услуг; номера банковского счета, персональных данных, увольнение из организации, в том числе переход на другую должность; переход на получение аналогичных выплат по другим основаниям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить о наступлении соответствующих обстоятельств.

3. Возврат излишне выплаченных денежных средств производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

Расписка-уведомление о приеме документов на ___________ листах принята.

Регистрационный номер заявления: ______________________________________

Специалист, принявший заявление	____________	___________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)