Приложение N 6. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в сроке беременности 19 - 21 недель

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 30 декабря 2020 г. N 1610пр/20

Форма протокола
скринингового ультразвукового исследования женщин
в сроке беременности 19 - 21 недель

Номер исследования	Дата исследования
ФИО беременной	Возраст беременной
Первый день последней менструации	Срок беременности ___ нед. __ дней
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре ____ нед. ___ дней (при несоответствии гестационному сроку)
Вид исследования (трансабдоминальный трансвагинальный) (подчеркнуть). Количество плодов (указать)
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд. мин.) _______ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать)
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значением при отклонении)
Бипариетальный размер (БПР) _____ мм (____)	Окружность живота (ОЖ) ____ мм (___)
Окружность головы (ОГ) _____ мм (______)	Длина бедра (ДБ) ____ мм (_____)
длина других костей <***>
Размеры плода соответствуют сроку беременности:да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)
Предполагаемая масса плода _____ грамм (указать процентиль для данного срока _______)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <*>, не удалось оценить)
Голова:- кости свода черепа;- полость прозрачной перегородки;- срединные структуры;- задние рога боковых желудочков:справа ___ мм; слева ____ мм;- мозжечок ____ мм (указать процентиль для данного срока ____);- большая цистерная _____ мм	Расположение внутренних органов (подчеркнуть). Нормальное (situs solitus). Зеркальное (situs inversus).Неопределенное (situs ambiguous). Сердце:- ось;- позиция;- размеры;- 4-х камерный срез;- срез через 3 сосуда и трахею- левый выносящий тракт <**>;- правый выносящий тракт <**>
Лицо:- губы;- профиль;- глазницы;- нос, ноздри
Шея:	Брюшная полость:- желудок;- кишечник;- почки;- мочевой пузырь;- область пупочного кольца
Позвоночник:	Конечности:- правая и левая рука (включая кисти)- правая и левая нога (включая стопы)
Грудная клетка:
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать)
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)
укорочение длины бедренной и плечевой кисти, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (отказать)
Плацента:- расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть);- структура: норма, выявлены изменения (указать) _______________ <*>);- положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко, край на ____ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева). Кесарева сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть). Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)
Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ ____ мм, МВК _____ мм
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <*>)
Шейка матки (цервикометрия) _____ (мм)	Количество сосудов пуповины (указать): _______________Место прикрепленных к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с ______ (указать)
Заключение: беременность _____ нед. _____ дней
Рекомендации:
ФИО врача УЗД:

      Примечание:

      <*> При выявлении изменений требуется подробное описание.

      <**> Структуры, оценка которых не является обязательной.

      <***> Оценка проводится по показаниям.

      Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для вне скрининговых

      сроков 2 триместра и 3 триместра.