Приложение. Заявка для участия в региональном этапе Двадцатых молодежных Дельфийских игр России

Приложение
к приказу
министерства культуры
и туризма Рязанской области
от 02.02.2021 N 75

             Заявка для участия в региональном этапе

           Двадцатых молодежных Дельфийских игр России

Фамилия, имя, отчество участника (название коллектива)
Дата рождения участника
Свидетельство о рождении/ паспорт (серия, номер, кем выдан)
Индекс и адрес регистрации
Мобильный телефон
Название образовательного учреждения
Класс
Фамилия, имя, отчество преподавателя
Дата рождения
Паспортные данные
Индекс и адрес регистрации
Мобильный телефон
Место работы
Занимаемая должность
Фамилия, имя, отчество концертмейстера
Дата рождения
Паспортные данные
Индекс и адрес регистрации
Мобильный телефон
Место работы
Занимаемая должность
Творческие достижения участника (коллектива) за последние 3 года
Исполняемые произведения 1 и 2 тура в соответствии с программными требованиями с указанием их хронометража
Фамилия, имя, отчество и контактные телефоны лица, ответственного за направление заявки

            Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________ _______ _______

                                 (паспорт, удостоверение) (серия) (номер)

выдан ___________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи документа ___________________________________________________

в  соответствии  со  ст. 9  закона  Российской Федерации "О  персональных

данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006 г., подтверждаю свое согласие на обработку

персональных данных своего ребенка ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения,

               номер и серия свидетельства о рождении)

включающих:  фамилию, имя, отчество,  контактные  данные,  а  также  дату

рождения, номер и серию свидетельства  о рождении, пенсионного страхового

свидетельства,   свидетельства   о   регистрации   по  месту  жительства,

использование  видеоматериалов,  фотоматериалов  в  связи  с  участием  в

отборочном,   региональном  и  конкурсном  (финальном)  этапах  Двадцатых

молодежных Дельфийских игр России.

______________________________

            (дата)

__________________________________/______________________________________

             (подпись)                            (ф.и.о.)

              Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________ _______ _______

                                 (паспорт, удостоверение) (серия) (номер)

выдан ___________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи документа ___________________________________________________

в соответствии  со  ст. 9  закона  Российской Федерации  "О  персональных

данных" N 152-ФЗ от 27.07.2006 г., подтверждаю свое согласие на обработку

моих персональных данных,  включающих имя, отчество, контактные данные, а

также дату рождения,  пенсионного страхового свидетельства, свидетельства

о  регистрации   по  месту  жительства,   использование  видеоматериалов,

фотоматериалов в связи с участием в отборочном, региональном и конкурсном

(финальном) этапах Двадцатых молодежных Дельфийских игр России.

______________________________

            (дата)

__________________________________/______________________________________

             (подпись)                            (ф.и.о.)