Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу
Министерства образования
Тверской области
от 9 февраля 2021 г. N 141-нп/пк
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица -
соискателя лицензии /фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии
и данные документа, удостоверяющего его личность)
Организационно-правовая форма юридического лица - соискателя
лицензии ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения (жительства) соискателя лицензии
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения/ адрес места жительства соискателя
лицензии в соответствии со сведениями, содержащимися в едином
государственном реестре юридических лиц, едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности соискателя лицензии
_________________________________________________________________________
(указывается (ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии
намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением
адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения, мест осуществления
образовательной деятельности при использовании сетевой формы
реализации образовательных программ, мест проведения практической
подготовки обучающихся, образовательных программ, реализуемых с
применением исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий)
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) / регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей _________________________________________
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
_________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в
налоговом органе ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии
в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый
учет соискателя лицензии)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение
Дополнительное образование | |
N |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) соискателя лицензии _________________________
_________________________________________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) __________
_________________________________________________________________________
Адрес официального сайта соискателя лицензии в
информационно-коммуникационной сети Интернет ____________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о филиале (филиалах) юридического лица - соискателя
лицензии (при наличии у юридического лица-соискателя лицензии филиала
(филиалов), информация указывается для каждого филиала отдельно):
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала юридического лица - соискателя лицензии ______________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности юридического лица - соискателя лицензии в филиале
_________________________________________________________________________
(указывается (ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности в филиале, по которому (которым)
соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность,
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности по дополнительным профессиональным
программам, основным программам профессионального обучения, мест
осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой
формы реализации образовательных программ, мест проведения
практической подготовки обучающихся, образовательных программ,
реализуемых с применением исключительно электронного обучения,
дистанционных образовательных технологий)
Данные документа о постановке юридического лица - соискателя
лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _________
_________________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет юридического лица
- соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о
постановке юридического лица - соискателя лицензии на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлении подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлении подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение
Дополнительное образование | |
N |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) филиала юридического лица - соискателя
лицензии ________________________________________________________________
Адрес электронной почты филиала юридического лица - соискателя
лицензии (при наличии) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии соискателя
лицензии лицензионным требованиям: *(1)
1) подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей)
документ, дата, номер)
2) выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,
сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для
осуществления образовательной деятельности ______________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего
(выдавшей) документ, дата, номер)
3) выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну (для
профессиональных образовательных программ, основных программ
профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения
доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и
(или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения,
военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных
материалов и веществ) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей)
документ, дата, номер)
4) выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы
установленным требованиям (для основных программ профессионального
обучения водителей транспортных средств) ________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей)
документ, дата, номер)
Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным
статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О
частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для
основных программ профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных
программ руководителей частных охранных организаций) ____________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии на осуществление образовательной
деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины *(2)
_________________________________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
Дата заполнения "___" _________ 20__ г.
___________________________________
(должность руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)
___________________________________
(подпись руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)
М.П.
(при наличии)
_______________________________
*(1) Перечень определен Положением о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденном постановлением Правительства Российской
Федерации от 18.09.2020 N 1490 "О лицензировании образовательной
деятельности".
*(2) Заявитель вправе представить указанную информацию по
собственной инициативе (пункт 2 часть 3 статья 16 Федерального закона от
27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг").
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.