Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
Министерства образования
Тверской области
от 9 февраля 2021 г. N 141-нп/пк
Заявление
о переоформлении лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление
образовательной деятельности от "___" _________ 20__ г. N ______________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданную ________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи с: 1
_________________________________________________________________________
(указывается в зависимости от причин переоформления лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
_________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)
лицензиата(ов) 2
_________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление
образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному
(реорганизованным) лицензиату (лицензиатам) 2
_________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов),
выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам) 2
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том
числе фирменное наименование юридического лица - лицензиата / фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя - лицензиата
и данные документа, удостоверяющего его личность ________________________
_________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма юридического лица - лицензиата
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения (жительства) лицензиата
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения / адрес места жительства
лицензиата в соответствии со сведениями, содержащимися в едином
государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре
индивидуальных предпринимателей)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата в филиале (заполняется при намерении лицензиата
осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в
лицензии) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается (ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) лицензиат
намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения, мест осуществления образовательной
деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных
программ, мест проведения практической подготовки обучающихся)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается (ются) адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, в том числе в филиале, за
исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения, мест осуществления
образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации
образовательных программ, мест проведения практической подготовки
обучающихся)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность 3 __________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность 3 __________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным
в лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной
деятельности "___" ___________ 20__ г.
Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) / регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / об
индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей _________________________________________
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
_________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в
налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый
учет лицензиата)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования: 4
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение
Дополнительное образование | |
N |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________
Адрес официального сайта лицензиата в
информационно-коммуникационной сети Интернет ____________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о филиале (филиалах) юридического лица - лицензиата (при
наличии у юридического лица - лицензиата филиала (филиалов), информация
указывается для каждого филиала отдельно):
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала юридического лица - лицензиата _______________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности юридического лица - лицензиата в филиале ___________________
_________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности юридического лица - лицензиата в филиале,
за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности по дополнительным профессиональным
программам, основным программам профессионального обучения, мест
осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой
формы реализации образовательных программ, мест проведения практической
подготовки обучающихся)
Данные документа о постановке юридического лица - лицензиата на
учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _____________________
_________________________________________________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет юридического
лица - лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
юридического лица - лицензиата на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования: 4
Общее образование | |
N |
Уровень образования |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Профессиональное образование | ||||
N |
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки |
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки |
Уровень образования |
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение
Дополнительное образование | |
N |
Подвиды |
1 |
2 |
1 |
|
2 |
|
Номер телефона (факса) филиала юридического лица - лицензиата
_________________________________________________________________________
Адрес электронной почты филиала юридического лица - лицензиата (при
наличии) ________________________________________________________________
Реквизиты документов, свидетельствующих о соответствии лицензиата
лицензионным требованиям: 5
1) подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или
ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом
из мест осуществления образовательной деятельности *_____________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей)
документ, дата, номер)
2) выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений,
сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для
осуществления образовательной деятельности ______________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего
(выдавшей) документ, дата, номер)
3) выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну (для
профессиональных образовательных программ, основных программ
профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения
доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и
(или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения,
военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных
материалов и веществ) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей)
документ, дата, номер)
4) выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы
установленным требованиям (для основных программ профессионального
обучения водителей транспортных средств) ________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей)
документ, дата, номер)
Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным
статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О
частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для
основных программ профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных
программ руководителей частных охранных организаций)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины 6
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования
образовательной деятельности в электронной форме: да/нет
Дата заполнения "___" _________ 20__ г.
___________________________________
(должность руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)
___________________________________
(подпись руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) руководителя лицензиата
или иного лица, имеющего право
действовать от имени лицензиата)
М.П.
(при наличии)
_______________________________
1 Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от
основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности:
1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования (в заявлении
указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике);
2) реорганизацией лицензиата в форме присоединения (в заявлении
указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике);
3) реорганизацией лицензиата в форме слияния (в заявлении
указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике);
4) изменением наименования лицензиата/ изменением имени, фамилии и
(в случае, если имеется) отчества или реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
5) изменением адреса места нахождения (жительства) лицензиата;
6) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную
деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не
указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному
адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному
(указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности;
7) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по
реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении
(приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по
реализации образовательной (образовательных) программы (программ),
указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
8) намерением юридического лица - лицензиата осуществлять
образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном
(указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности;
9) изменением наименований образовательных программ, указанных в
приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в
соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений
подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от
29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".
2 Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на
осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией
лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.
3 Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в
связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять
образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее
осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к
лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае
прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к
лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной
деятельности.
4 При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности в связи с изменением перечня
образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные
услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в
приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги
по реализации образовательной (образовательных) программы (программ),
указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные
программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные
программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных
услуг.
5 Перечень определён Положением о лицензировании образовательной
деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 18.09.2020 N 1490 "О лицензировании образовательной
деятельности".
6 Заявитель вправе представить указанную информацию по собственной
инициативе (пункт 2 часть 3 статья 16 Федерального закона от 27.07.2010
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг").
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.