Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования в части обязательных платежей по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, по дополнительному тарифу за застрахованных лиц, занятых на соответствующих видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ

Приложение N 2
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного бюджета
на компенсацию части затрат на оказание
медицинской помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского
страхования, не обеспеченных средствами
территориального фонда обязательного
медицинского страхования в части обязательных
платежей по страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование, обязательное
социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством,
на обязательное медицинское страхование,
по дополнительному тарифу за застрахованных
лиц, занятых на соответствующих видах работ,
указанных в пункте 1 части 1 статьи
30 Федерального закона
от 28.12.2013 N 400-ФЗ

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования в части обязательных платежей по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, по дополнительному тарифу за застрахованных лиц, занятых на соответствующих видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	__________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	__________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	__________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)