Приложение N 1. Пояснительная записка

Приложение N 1
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного бюджета
на компенсацию части затрат на оказание
медицинской помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского
страхования, не обеспеченных средствами
территориального фонда обязательного
медицинского страхования в части обязательных
платежей по страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование, обязательное
социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством,
на обязательное медицинское страхование,
по дополнительному тарифу за застрахованных
лиц, занятых на соответствующих видах работ,
указанных в пункте 1 части 1 статьи
30 Федерального закона
от 28.12.2013 N 400-ФЗ

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Пояснительная записка

Просим Вас предоставить субсидию на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования в части обязательных платежей по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, по дополнительному тарифу за застрахованных лиц, занятых на соответствующих видах работ, указанных в пункте 1 части 1 статьи 30 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ в размере _______ руб.

Данная субсидия необходима для погашения имеющейся задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу и (или) исполнительным документам (перечисляются виды платежей, по которым имеется задолженность):

1. _________________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________.

Подтверждаю отсутствие у учреждения просроченной задолженности перед областным бюджетом, в том числе по возврату субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в соответствии с иными правовыми актами, на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидии.

Приложение* на _____ листах:

1. _________________________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________.

*обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 5 Порядка.

Руководитель учреждения	__________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)