Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии

Приложение N 3
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного бюджета
на компенсацию части затрат на оказание
медицинской помощи, включенной в базовую
программу обязательного медицинского
страхования, не обеспеченных средствами
территориального фонда обязательного
медицинского страхования в части обязательных
платежей по страховым взносам на обязательное
пенсионное страхование, обязательное
социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством,
на обязательное медицинское страхование,
по дополнительному тарифу за застрахованных
лиц, занятых на соответствующих видах работ,
указанных в пункте 1 части 1 статьи
30 Федерального закона
от 28.12.2013 N 400-ФЗ

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1	........
2	........
3	.........
Итого

Руководитель организации	__________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	__________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	__________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

_________________	_______________________	_________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)