Приложение N 1. Пояснительная записка

Приложение N 1
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на компенсацию части
затрат на оказание медицинской помощи,
включенной в базовую программу обязательного
медицинского страхования, не обеспеченных
средствами территориального фонда обязательного
медицинского страхования

Форма

Начальнику Департамента

здравоохранения Томской области

Пояснительная записка

Просим Вас предоставить субсидию на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования, в размере _______ руб.

Данная субсидия необходима для осуществления следующих мероприятий (перечисляются виды и прочее):

___________________________________________________________________________;

1. ___________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________.

Приложение* на _____ листах:

1. ___________________________________________________________________________;

2. ___________________________________________________________________________;

3. ___________________________________________________________________________.

* обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 4 Порядка определения объема и условий предоставления субсидии из областного бюджета областным государственным бюджетным и автономным учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения Томской области, на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования

Руководитель учреждения	_________________	____________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.