Приложение N 2. Расчет-обоснование суммы субсидии на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на компенсацию части
затрат на оказание медицинской помощи,
включенной в базовую программу обязательного
медицинского страхования, не обеспеченных
средствами территориального фонда обязательного
медицинского страхования

Форма

Расчет-обоснование
суммы субсидии на компенсацию части затрат на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, не обеспеченных средствами территориального фонда обязательного медицинского страхования
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование показателя

январь 20__ г.

февраль 20__г.

март 20__ г.

апрель 20__ г.

май 20__ г.

июнь 20__ г.

июль 20__ г.

август 20__ г.

сентябрь 20__ г.

октябрь 20__ г.

ноябрь 20__ г.

декабрь 20__ г.

Итого за 20__г.

Остаток на начало периода

Поступления от страховых медицинских организаций (аванс и окончательный расчет)

Доходы всего:

Расходы всего: в т.ч.

Фонд оплаты труда, в т.ч.

211 Заработная плата

213 Начисления на выплаты по оплате труда

Расходы на текущую деятельность всего: в т.ч.

Итого расходов за месяц

212 Прочие выплаты

214 Прочие несоциальные выплаты

221 Услуги связи

222 Транспортные услуги

223 Коммунальные услуги

224 Арендная плата за пользование имуществом

225 Работы, услуги по содержанию имущества

226 Прочие работы, услуги

227 Страхование

266 Социальные пособия и компенсация персоналу в денежной форме

291 Налоги, пошлины и сборы

292 Штраф за нарушения законодательства о налогах и сборах, законодательства о страховых взносах

293 Штрафы за нарушение законодательства о закупках и нарушение условий контрактов (договоров)

295 Другие экономические санкции

296 Иные расходы

310 Увеличение стоимости основных средств

340 Увеличение стоимости материальных запасов

Остаток средств на конец периода

Просроченная кредиторская задолженность всего: в т.ч.

Просроченная кредиторская задолженность текущего периода

Просроченная кредиторская задолженность предыдущих периодов

Руководитель организации	________________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________________	___________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)