Приложение 4. Отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии

Приложение 4
к Порядку определения объема и условий предоставления
субсидий на иные цели муниципальным бюджетным
и автономным учреждениям, подведомственным департаменту
образования администрации города Нижневартовска

Отчет
о достижении значений результатов предоставления субсидии

					КОДЫ
		по состоянию на "1" __________ 20___ г.		Дата
Наименование учреждения: ____________________________________				по Сводному реестру
Наименование учредителя: _____________________________________				по Сводному реестру
Наименование регионального проекта 1:>__________________________				по БК 1
Вид документа: _______________________________________________
		(первичный - "0", уточненный - "1", "2", "3", "...") 2
Периодичность: месячная, квартальная, годовая
Единица измерения: рубль				по ОКЕИ

I. Информация о достижении значений результатов предоставления субсидии и обязательствах, принятых в целях их достижения

Направление расходов		Результат предоставления субсидии	Единица измерения		Код строки	Плановые значения		Размер субсидии, предусмотренный соглашением	Фактически достигнутые значения						Объем обязательств, принятых в целях достижения результатов предоставления субсидии		Неиспользованный объем финансового обеспечения (гр. 9- гр. 16) 6
									на отчетную дату 3		отклонение от планового значения		причина отклонения
наименование	код по БК		наименование	код по ОКЕИ		с даты заключения соглашения	из них с начала текущего финансового года		с даты заключения соглашения	из них с начала текущего финансового года	в абсолютных величинах (гр. 7- гр. 10)	в процентах (гр. 12/ гр. 7x 100%)	код	наименование	обязательств 4	денежных обязательств 5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
					0100
		в том числе
					0200
		в том числе
Всего									Всего

Руководитель учреждения (уполномоченное лицо)
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Исполнитель
		(должность)		(фамилия, инициалы)		(телефон)
"___" __________ 20___ г.

II. Сведения о принятии отчета о достижении значений результатов предоставления субсидии ⁷

Наименование показателя	Код по бюджетной классификации федерального бюджета	КОСГУ	Сумма
			с начала заключения соглашения	из них с начала текущего финансового года
1	2	3	4	5
Объем субсидии, направленной на достижение результатов 8
Объем субсидии, потребность в которой не подтверждена 9
Объем субсидии, подлежащей возврату в бюджет 10
Сумма штрафных санкций (пени), подлежащих перечислению в бюджет 11

Руководитель учреждения (уполномоченное лицо)
		(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
Исполнитель
		(должность)		(фамилия, инициалы)		(телефон)
"___" __________ 20___ г.

____________________

¹ Указывается в случае, если субсидия предоставляется в целях достижения результатов