Приложение N 9. Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения

Приложение N 9
к приказу
министерства здравоохранения
Амурской области
от 02.02.2021 N 72

        /-----------------------------------------------------------------------\

        |                 Отраслевая статистическая отчетность                  |

        \-----------------------------------------------------------------------/

        /-----------------------------------------------------------------------\

        |        Конфиденциальность гарантируется получателем информации        |

        \-----------------------------------------------------------------------/

        /-----------------------------------------------------------------------\

        |               возможно представление в электронном виде               |

        \-----------------------------------------------------------------------/

        /-----------------------------------------------------------------------\

        |    "Сведения о проведении профилактического медицинского осмотра и    |

        |        диспансеризации определенных групп взрослого населения"        |

        |                  за _______________ месяц ______ года                 |

        \-----------------------------------------------------------------------/

/--------------------------------------------------------------\

|                Представляют:           | Сроки представления |

|                                        |                     |      /-------------\

|                                        |                     |      |ФОРМА N 131/о|

|                                        |                     |      \-------------/

|----------------------------------------+---------------------+-------------------------

|Медицинские  организации,  оказывающие  |                     |

|первичную  медико-санитарную помощь     |                     | Утверждена приказом

|(далее - медицинская организация),      |  5 числа месяца,

|органу исполнительной власти субъектов  |   следующего за     |   Минздрава России

|Российской    Федерации     в    сфере  | отчетным периодом   |

|здоровья                                |                     |

|----------------------------------------+---------------------|

|Органы исполнительной власти субъектов  |  10 числа месяца,   | от _____________ N __

|Российской     Федерации    в    сфере  |   следующего за     |

|здоровья - Министерству здравоохранения | отчетным периодом   |  нарастающим итогом

|Российской  Федерации                   |                     | ежемесячная, годовая

\--------------------------------------------------------------/

Наименование медицинской организации:

Почтовый адрес:

Код медицинской организации по ОКПО	Код вида деятельности по ОКВЭД	Код отрасли по ОКОНХ	Код территории по ОКАТО	Код органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья по ОКОГУ
1	2	3	4	5

                                             Сведения

                     о проведении профилактического медицинского осмотра (ПМО) и

                    диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН)

(1000)

                                                           Код по ОКЕИ: человек - 792

Возраст	N строки	Все взрослое население				в том числе:
						Мужчины				Женщины
		Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	Из них прошли:		Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	Из них прошли:		Численность прикрепленного взрослого населения на 01.01 текущего года	Из них по плану подлежат: ПМО и ДОГВН (чел.)	Из них прошли:
				ПМО (чел.)	ДОГВН (чел.)			ПМО (чел.)	ДОГВН (чел.)			ПМО (чел.)	ДОГВН (чел.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
18 - 34	01
35 - 39	02
40 - 54	03
55 - 59	04
60 - 64	05
65 - 74	06
75 и старше	07
Всего	08

(1001)

                                                               Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц в трудоспособном возрасте прошло: диспансеризацию определенных групп взрослого населения

всего 1 _____, в том числе: женщин 2_____, мужчин 3_____; профилактический медицинский осмотр всего

4_____, в том числе: женщин 5____, мужчин 6______.

                                             Сведения

                 о приемах (осмотрах), консультациях, исследованиях и иных медицинских

               вмешательствах, входящих в объем профилактического медицинского осмотра

                                   и первого этапа диспансеризации

(2000)                                                        Код по ОКЕИ: единица - 642

Прием (осмотр), консультация, исследование и иное медицинское вмешательство (далее - медицинское мероприятие), входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации		N строки	Проведено медицинских мероприятий	Учтено из числа выполненных ранее (в предшествующие 12 мес.)	Число отказов	Выявлены патологические состояния
1		2	3	4	5	6
Опрос (анкетирование)		01		X
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела		02
Измерение артериального давления на периферических артериях		03
Определение уровня общего холестерина в крови		04
Определение уровня глюкозы в крови натощак		05
Определение относительного сердечно-сосудистого риска		06
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска		07
Флюорография легких или рентгенография легких		08
Электрокардиография в покое		09
Измерение внутриглазного давления		10
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом		11
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки		12
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях		13
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом		14
Определение простат-специфического антигена в крови		15
Эзофагогастродуоденоскопия		16
Общий анализ крови		17
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование		18
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лет и старше, 1 раз в год		19		X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации	а) граждан в возрасте от 18 лет до 39 лет 1 раз в 3 года	19.1		X
	б) граждан в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год	19.2		X
Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов		20		X

(2001)                                                            Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, которые по результатам первого этапа диспансеризации направлены на второй

этап ________.

                                          Сведения

              о приемах (осмотрах), медицинских исследованиях и иных медицинских

                          вмешательствах второго этапа диспансеризации

(3000)                                                           Код по ОКЕИ: единица - 642

Медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации	N строки	Число лиц с выявленными медицинскими показаниями в рамках первого этапа диспансеризации	Число выполненных медицинских мероприятий		Число отказов	Впервые выявлено заболевание или патологическое состояние
			в рамках диспансеризации	проведено ранее (в предшествующие 12 мес.)
1	2	3	4	5	6	7
Осмотр (консультация) врачом-неврологом	01
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий	02
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-урологом	03
Осмотр (консультация) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии	04
Колоноскопия	05
Эзофагогастродуоденоскопия	06
Рентгенография легких	07
Компьютерная томография легких	08
Спирометрия	09
Осмотр (консультация) врачом акушером-гинекологом	10
Осмотр (консультация) врачом-оториноларингологом	11
Осмотр (консультация) врачом-офтальмологом	12
Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан:	13					X
с выявленными ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением	13.1					X
с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача	13.2					X
в возрасте 65 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении	13.3					X
при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет в день, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ	13.4					X
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам второго этапа диспансеризации	14
Направление на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологические заболевания	15

(3001)                                                            Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, прошедших полностью все мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они

были направлены по результатам первого этапа __________.

(3002)                                                             Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, прошедших частично (не все рекомендованные) мероприятия второго этапа

диспансеризации, на которые они были направлены по результатам первого этапа ______________.

(3003)                                                             Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, не прошедших ни одного мероприятия второго этапа диспансеризации, на которые они

были направлены по результатам первого этапа ____________.

                                      Сведения

         о выявленных при проведении профилактического медицинского осмотра

        (диспансеризации) факторах риска и других патологических состояниях

             и заболеваниях, повышающих вероятность развития хронических

                 неинфекционных заболеваний (далее - факторы риска)

(4000)                                                             Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование факторов риска и других патологических состояний и заболеваний

Код МКБ-10 <1>

N строки

Все взрослое население

в том числе:

Всего

в том числе:

Мужчины

Женщины

Всего

в том числе:

Всего

в том числе:

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

в трудоспособном возрасте

в возрасте старше трудоспособного

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Гиперхолестеринемия

Е78

01

Гипергликемия

R73.9

02

Курение табака

Z72.0

03

Нерациональное питание

Z72.4

04

Избыточная масса тела

R63.5

05

Ожирение

Е66

06

Низкая физическая активность

Z72.3

07

Риск пагубного потребления алкоголя

Z72.1

08

Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Z72.2

09

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям

инфаркт миокарда

Z82.4

10

мозговой инсульт

Z82.3

11

Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям

колоректальной области

Z80.0

12

других локализаций

Z80.9

13

Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей

Z82.5

14

Отягощенная наследственность по сахарному диабету

Z83.3

15

Высокий (5% и более) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечно-сосудистый риск

-

16

Высокий (более 1 ед.) относительный сердечно-сосудистый риск

-

17

Старческая астения

R54

18

<1> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).

(4001)                                                         Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц, у которых по строкам 03, 04, 07, 08, 09 отсутствуют факторы риска __________

                                       Заболевания,

            выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра

                 (диспансеризации), установление диспансерного наблюдения

(5000)                                                         Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование классов и отдельных заболеваний	N строки	Код МКБ-10	Выявлено заболеваний				из них: с впервые в жизни установленным диагнозом
			всего		в том числе:		всего		в трудоспособном возрасте		в возрасте старше трудоспособного
			всего	из них: установлено диспансерное наблюдение	В трудоспособном возрасте	В возрасте старше трудоспособного	всего	из них: установлено диспансерное наблюдение	всего	из них: установлено диспансерное наблюдение	всего	из них: установлено диспансерное наблюдение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Туберкулез органов дыхания	01	А15-А16
Злокачественные новообразования	02	С00-С97
Из них губы, полости рта и глотки	2.1	С00-С14
из них в 1 - 2 стадии	2.2
пищевода	2.3	С15
из них в 1 - 2 стадии	2.4
желудка	2.5	С16
из них в 1 - 2 стадии	2.6
тонкого кишечника	2.7	С17
из них в 1 - 2 стадии	2.8
ободочной кишки	2.9	С18
из них в 1 - 2 стадии	2.10
ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала	2.11	С19-С21
из них в 1 - 2 стадии	2.12
трахеи, бронхов, легкого	2.13	С33, и С34
из них в 1 - 2 стадии	2.14
кожи	2.15	С43-С44
из них в 1 - 2 стадии	2.16
молочной железы	2.17	С50
из них в 0 - 1 стадии	2.18
2 стадии	2.19
шейки матки	2.20	С53
из них в 0 - 1 стадии	2.21
2 стадии	2.22
предстательной железы	2.23	С61
из них в 1 - 2 стадии	2.24
Сахарный диабет	03	Е10 - Е14
из него: инсулиннезависимый	3.1	Е11
сахарный диабет
Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы	04	G45
Старческая катаракта и другие катаракты	05	Н25, Н26
Глаукома	06	Н40
Слепота и пониженное зрение	07	Н54
Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	08	Н90
Болезни системы кровообращения	09	100-199
из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	9.1	110-113
ишемические болезни сердца	9.2	120-125
цереброваскулярные болезни	9.3	160-169
из них: закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга	9.4	165, 166
Болезни органов дыхания	10	J00-J99
Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема	10.1	J40-J43
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь	10.2	J44-J47
Болезни органов пищеварения	11	K00-K93
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки	11.1	K25, K26
гастрит и дуоденит	12	K29
Прочие	13

(5001)                                                             Код по ОКЕИ: человек - 792

Число лиц с артериальным давлением ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных

лекарственных препаратов, при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением

(110 - 115 по МКБ-10) ______________.

                                   Общие результаты 

                  профилактического медицинского осмотра, диспансеризации

(6000)                                                              Код по ОКЕИ: человек - 792

Общие результаты	N строки	Число лиц взрослого населения:
		Всего	в том числе:
			В трудоспособном возрасте	В возрасте старше трудоспособного
1	2	3	4	5
Определена I группа здоровья	01
Определена II группа здоровья	02
Определена IIIA группа здоровья	03
Определена IIIБ группа здоровья	04
Направлены при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направлены на осмотр (консультацию) врачом-онкологом при подозрении на онкологическое заболевание	05
Установлено диспансерное наблюдение, всего	06
врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья	06.1
врачом-терапевтом	06.2
врачом-специалистом	06.3
фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта	06.4
Направлены для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи	07
Направлены на санаторно-курортное лечение	08