Приложение 1. Направление на патолого-анатомическое исследование плода, последа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

методическим рекомендациям по приведению

патологоанатомических исследований плодов,

детей до 28 дней жизни, беременных, рожениц,

родильниц (включая последний день

послеродового периода, последов

Наименование медицинской организации ____________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Печать ЛПУ

                             Направление

       на патолого-анатомическое исследование плода, последа

                        (нужное подчеркнуть)

      (Учетная форма N 014У. Утверждена приказом Минздрава России

                         от "24" марта 2016 г.)

Тип оплаты: 1. Бюджет* 2. ОМС 3. Договор (нужное подчеркнуть).

* Бюджет  включает:   случаи  с   туберкулезом, ВИЧ   инфекцией, лица без

идентификации  в ОМС   (лица   без   определенного   места    жительства,

иностранцы и пр.)

Амбулаторно \ стационар  (нужное   подчеркнуть).   Местность: городская /

сельская (нужное подчеркнуть).

Фамилия, имя, отчество пациента

_________________________________________________________________________

Дата рождения: число _______ месяц ____________ год _________

Страховая организация (название) ________________________________________

Номер полиса ОМС ________________________________________________________

Номер снилс _____________________________________________________________

Место регистрации: ______________________________________________________

Пол плода: мужской/женский, неопределенный (нужное подчеркнуть).

Масса плода ______________________________ Рост плода ___________________

Срок беременности ________________ Дата родов, прерывания _______________

Метод прерывания беременности ___________________________________________

     1.  Показание  направления  плода  на исследование: Самопроизвольное

прерывание    беременности:    несостоявшаяся   беременность;  прерывание

беременности  по  медицинским  показаниям  до  22  недель  -  ВПР  плода,

показания со стороны матери (нужное подчеркнуть).

     2.  Показание  направления  последа на исследование: преждевременные

роды  сроком  22  -  27  недель;  преждевременные  роды  28  - 37 недель;

рождение  ребенка  в  состоянии  тяжелой  асфиксии;  риск  внутриутробных

инфекционных  заболеваний; плацентарная недостаточность; синдром задержки

развития  плода; стигмы дисэмбриогенеза#; пороки развития плода; операция

кесарево сечения. Патология матери, (нужное подчеркнуть).

     Клинический диагноз, код МКБ-10:

Ф.И.О. врача ___________________________________ подпись ________________

Дата забора материала:"___"__________ 20____ г. Фиксация: 10% формалин

Дата направления: "___"_____________ 20___ г., телефон врача ____________

     *   Печать  ЛПУ,  подпись  врача  с  ФИО,  разборчивость  заполнения

обязательны.  Согласие  на  обработку  персональных  данных  от  пациента

получено.  Исследование  материала (дополнительные разрезы, фрагментация)

без патологоанатома запрещено.

     *  При  пороках  развития  плода  приложить  к направлению: 1. Копию

заключения  экспертного УЗИ ГБУЗ Иркутской ордена "Знак Почета" областной

клинической    больницы  областного  перинатального  центра  с  описанием

выявленных    врожденных  пороков.  2.  Копию  заключения  перинатального

консилиума с рекомендациями.