Приложение N 4. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 14 марта 2019 г. N 283-УЛ

Регистрационный

номер: __________________________________           от __________________

       (заполняется лицензирующим органом)

                                                     В Министерство

                                              здравоохранения Челябинской

                                                         области

                             Заявление

          о прекращении фармацевтической деятельности*

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности _________________

                                                          (дата выдачи)

________________________________________________________, предоставленная

              (регистрационный номер лицензии)

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица); Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц / о индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
		(Наименование органа, выдавшего сведения)
		(Дата внесения сведений в реестр)
		(Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(Наименование налогового органа)
		(Дата выдачи документа)
		(Серия бланка, N бланка)
		(Дата внесения сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП))
		(ГРН)
		(Адрес места нахождения налогового органа)
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (с указанием почтового индекса)
10	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

                                                         ________________

                                                             (Подпись)

                                                               М.П.

     * Лицензиат,   имеющий   намерение    прекратить    фармацевтическую

деятельность, обязан представить  или  направить  в  лицензирующий  орган

заказным почтовым отправлением с  уведомлением  о  вручении  заявление  о

прекращении фармацевтической деятельности не позднее  чем  за  пятнадцать

календарных дней до  дня  фактического  прекращения  лицензируемого  вида

деятельности  (часть 14 ст. 18  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")