Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 14 марта 2019 г. N 283-УЛ

Регистрационный

номер: __________________________________           от __________________

       (заполняется лицензирующим органом)

                                                     В Министерство

                                              здравоохранения Челябинской

                                                         области

                              Заявление

   о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление

                   фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (место нахождения юридического лица/адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

      лица - для юридического лица /индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит   предоставить   дубликат / копию   лицензии   на    осуществление

                     (выбрать нужный вариант)

фармацевтической деятельности, выданной _________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

                   (номер и дата регистрации лицензии)

К заявлению прилагаются:

1. Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии _______________________________________

                                               (дата, номер)

2. Испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии) на ___________ л.

                                              (указать количество листов)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

                                                         ________________

                                                             (Подпись)

                                                               М.П.