Приложение N 18. Выписка из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 18
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 14 марта 2019 г. N 283-УЛ

Штамп лицензирующего органа

                                                                Заявителю

                                 Выписка

   из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление

                    фармацевтической деятельности

     1. Наименование лицензирующего органа.

     2. Полное и (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование,  в

том  числе  фирменное  наименование,  и   организационно-правовая   форма

юридического лица/ фамилия, имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество

индивидуального  предпринимателя,  наименование  и  реквизиты  документа,

удостоверяющего его личность.

     3. Государственный   регистрационный   номер   записи   о   создании

юридического  лица / государственный  регистрационный  номер   записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

     4. Идентификационный номер налогоплательщика.

     5. Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места  жительства

индивидуального предпринимателя.

     6. Лицензируемый вид деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность с указанием

адресов мест осуществления фармацевтической деятельности.

     7. Номер   и   дата   регистрации    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности.

     8. Номер и дата приказа  лицензирующего  органа  о  предоставлении /

переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

     9. Дата внесения в единый реестр лицензий сведений о лицензиате.

     10. Номер  и  дата  выдачи  дубликата  лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности (в случае его выдачи).

     11. Основание и дата прекращения действия лицензии на  осуществление

фармацевтической деятельности (в случае прекращения).

     12. Даты   и   реквизиты   выданных   постановлений   о   назначении

административных  наказаний  в  виде  административного   приостановления

деятельности лицензиатов.

     13. Основания,  даты  вынесения  решений  лицензирующего   органа  о

приостановлении,  о  возобновлении  действия  лицензий  на  осуществление

фармацевтической деятельности и реквизиты таких решений.

     14. Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности и реквизиты такого решения.

Министр                                 ______________/__________________

                                           (Подпись)          (ФИО)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)