Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 11
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 14 марта 2019 г. N 283-УЛ

Штамп лицензирующего органа

                                                               Лицензиату

                                Уведомление

   о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической

                 деятельности по заявлению лицензиата

     В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от

04.05.2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных  видов  деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации N 1081 от 22.12. 2011 г.

"О лицензировании фармацевтической  деятельности,  приказом  Министерства

здравоохранения Челябинской области от ________________ г., N _________ и

на  основании  заявления  лицензиата   о   прекращении   фармацевтической

деятельности    (зарегистрированного _________________ г.,  N __________)

прекращается с _________________ г. действие  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности от __________________ г. N ________________

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения юридического лица (места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

ИНН: ____________________, ОГРН: ________________________________________

Министр                                 ______________/__________________

                                           (Подпись)          (ФИО)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)