Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

______________________________________________________________ представил

                     (наименование лицензиата)

в лицензирующий орган Министерство  здравоохранения  Челябинской  области

                              (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности

<*> нужное указать)

     I. В связи с:

     <*>реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*>реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <*>изменением наименования юридического лица;

     <*>изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <*>изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     <*>изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     <*>изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     <*>изменением  адреса  места   осуществления   лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

     <*> изменением  перечня  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не   указанных  в

лицензии

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Доверенность
4	Прочие**

     II. В связи с:

     <*> изменением  адресов  мест  осуществления   лицензируемого   вида

деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии с указанием реквизитов документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии*
2	Оригинал действующей лицензии*
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности*
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**
6	Доверенность
7	Прочие**

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить.

** Документы,  которые  соискатель  лицензии  представил  по  собственной

инициативе.

Документы сдал                           Документы принял

лицензиат/представитель                  должностное лицо

лицензиата:                              лицензирующего органа:

________________________________         ________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________         Дата ___________________________

   (реквизиты доверенности)              Входящий N _____________________

                                         Количество листов ______________

                            М.П.