Приложение. Заявка на подключение к государственной информационной системе "Единая информационная база по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД) организации, осуществляющей клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов, для взаимодействия без обработки персональных данных

Приложение
к приказу Минздрава РБ
от "10" февраля 2021 N 107-ОД

Заявка на подключение к государственной информационной системе "Единая информационная база по реализации мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" (ЕИБД) организации, осуществляющей клиническое использование донорской крови и (или) ее компонентов, для взаимодействия без обработки персональных данных

N п.п.	Содержание	Данные подключаемой организации
1.	Полное официальное наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
2.	Краткое официальное наименование медицинской организации
3.	Юридический адрес медицинской организации (включая индекс)
4.	Фактический адрес медицинской организации (включая индекс)
5.	Телефон медицинской организации
6.	Электронная почта медицинской организации
7.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по медицинской организации): ФИО, должность
8.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
9.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
10.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность
12.	Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
13.	Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
14.	Количество автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "Реципиент"
15.	Состав и технические параметры автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "Реципиент" (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
16.	Перечень и описание общесистемного программного обеспечения и средств защиты информации, установленных на автоматизированных рабочих местах, предназначенных для работы с модулем "Реципиент" (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
17.	Описание размещения автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем "Реципиент" (адрес с точностью до строения/корпуса, этаж, номер и/или наименование помещения, назначение помещения, наличие иного компьютерного оборудования в помещении)
18.	Перечень должностных лиц Заявителя, на которых возлагается функция предоставления информации в ЕИБД и которым необходим доступ к модулю "Реципиент" (ФИО, должность)
(печать учреждения, подпись, ФИО)
(должность, подписавшего лица)

Образец письма на подключение

ФГБУЗ "Центр крови ФМБА России"

Заместителю директора по информационным технологиям
А.В. Бранцу

Уважаемый Андрей Васильевич!

В целях реализации требований статьи 20 Федерального закона от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" и постановления Правительства Российской Федерации от 5 августа 2013 г. N 667 "О правилах ведения единой базы данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов" просим Вас подключить к модулю "Реципиент" через инфраструктуру ЕГИСЗ _________________________________________________________________________ ___________________________________________________

(наименование медицинской организации)

находящегося по адресу:__________________________________________________________________ __________________________________________________

в количестве (___) АРМ.

Автоматизированное рабочее место соответствует техническим требованиям.

Указать контакты

Главный врач

М.П.

* На бланке медицинской организации с печатью медицинской организации

** Все поля формы заявки обязательны к заполнению