Приложение 2. Форма статистического наблюдения N 1178 "Форма мониторинга обследования населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на антитела к ВИЧ"

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 12 февраля 2019 года N 123

Форма статистического наблюдения N 1178
"Форма мониторинга обследования населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на антитела к ВИЧ"

_____________________________________________________________________

                                  (наименование медицинской организации)

                  за _________________ 20 ___ года

                     (отчетный период)

Контингент обследованных	N строки	Код контингентов обследованных	Всего обследовано	В том числе		Обследовано анонимно (из гр. 4)	лица БОМЖ (из гр. 4)	Проведено	Выявлено положительных результатов у обследованных (из гр. 4)
				Дети (0-14)	Подростки (1517)			анализов обследованным (из гр. 4)	в ИФА у ранее выявленных лиц	в ИФА у впервые выявленных лиц	в ИБ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Граждане Российской Федерации всего (сумма строк 02+06+24)	1	100
Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03-05):	2	119
доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей)	3	108
медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом	4	115
участники аварийной ситуации	5	115/а
Обследованные добровольно (сумма строк 7-16):	6	126
больные с подозрением или подтвержденным диагнозом "наркомания"	7	102
лица, употребляющие психоактивные вещества (ПАВ)	8	102/а
гомо- и бисексуалисты	9	103
больные с заболеваниями, передающимися половым путем	10	104
лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг	11	104/а
лица, находящиеся в местах лишения свободы или ИВС	12	112
обследованные по клиническим показаниям	13	ИЗ
беременные, роженицы и родильницы	14	109
беременные, имеющие ВИЧ-инфицированных партнеров или употребляющие ПАВ	15	109/а
Прочие (сумма строк 17-23), из них:	16	118
обследованные добровольно	17	118/а
лица, поступающие на военную службу и военные учебные заведения	18	118/6
реципиенты компонентов крови	19	118/е
внутренние трудовые мигранты, включая работающих вахтовым методом	20	118/ж
лица в возрасте 18 - 60 лет (при прохождении диспансеризации)	21	118/з
умершие лица	22	118/к
мужья, половые партнеры беременных женщин	23	118/н
Контактные лица, выявленные при эпидрасследовании (сумма строк 25-28):	24	120
половые контакты с ВИЧ-инфицированным	25	121
лица, имевшие контакт с ВИЧ, за исключением случаев, соответствующих 121, 123 и 124 коду	26	122
наркотические контакты с ВИЧ-инфицированными	27	123
дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями	28	124
Иностранные граждане	29	200
Контрольные сыворотки	30
ИТОГО (сумма строк 01+29+30)	31

Руководитель

медицинской

организации        __________________ (Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  _______________________________________________

                         подпись     (Ф.И.О.)      должность

                   ___________________     _______________________

                    номер контактного          дата составления

                         телефона                  документа