Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности без предоставления земельного участка и установления сервитута

Приложение N 3

                                      В Комитет по экономике и управлению

                                                 муниципальным имуществом

                                             Администрации Шербакульского

                                                    муниципального района

                              Заявление

                                      от_________________________________

                                          (ФИО физического лица, полное

                                          наименование юридического лица)

                                      ___________________________________

                                         (место жительства (нахождения)

                                                     заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность заявителя

                                                (для гражданина)

                                      ОГРН/ИНН___________________________

                                                 (для юридического лица

                                             за исключением случаев, если

                                          заявителем является иностранное

                                                    юридическое лицо)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (телефон, почтовый адрес и (или)

                                       адрес электронной почты для связи

                                                   с заявителем)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на использование земель и (или) земельных

         участков, находящихся в государственной или муниципальной

            собственности без предоставления земельного участка

                       и установления сервитута

     Прошу     выдать     разрешение     на     использование      земель

_________________________________________________________________________

государственная собственность/муниципальная собственность площадью

_____ кв. м, расположенных в кадастровом квартале ______________________,

кадастровый номер земельного участка (при наличии) ___:__________:_______

сроком _______________________________, площадью_________________________

для размещения объекта: _________________________________________________

21 _____________________________________________________________________.

     Предполагаемое местоположение объекта: _____________________________

Согласен на выполнение условий размещения объектов:

     -  приведение  земель  или земельного участка в состояние, пригодное

для   их  использования  в  соответствии  с  разрешенным  использованием,

выполнение    необходимых  работ  по  их  рекультивации,  в  случае  если

размещение  объектов  привело  к порче либо уничтожению плодородного слоя

почвы в границах земель или земельного участка;

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     2)  осуществление  сноса  или  демонтажа  объектов,  если их наличие

приводит  к невозможности использования земельного участка в соответствии

с  его  разрешенным использованием, за исключением случаев, установленных

федеральным законодательством.

"____"____________20____,   __________________//_________________________

          Дата               подпись заявителя      расшифровка подписи

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных

данных", в целях постановки на учет даю согласие

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование органа)

находящемуся (-ейся) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________,

на   обработку   моих   персональных   данных,   связанных   с    подачей

и рассмотрением настоящего заявления, то  есть  на  совершение  действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального  закона  "О персональных

данных", в том числе  на  осуществление  сбора,  записи,  систематизации,

накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,  изменения),  извлечения,

использования,   передачи   (распространения,  предоставления,  доступа),

обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__"________________ _____ г. __________________________________________

                                (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                        персональных данных)

_________ час ________ мин. "__" ___________________________ __________г.

(время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

Копию заявления получил _________________________________________________

                             (подпись, фамилия и инициалы заявителя)