Приложение N 1. Заявление о согласии на участие в конкурсе с обязательством в случае его избрания на должность Главы Павлоградского муниципального района Омской области прекратить деятельность, несовместимую с замещением данной должности

Приложение N 1
к Порядку
проведения конкурса
по отбору кандидатур
на должность Главы
Павлоградского
муниципального района
Омской области

                                      В конкурсную комиссию

                                      по отбору кандидатур на должность

                                      Главы Павлоградского муниципального

                                      района Омской области

                                      от ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                Заявление

     Даю согласие на участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность

Главы Павлоградского муниципального района Омской области.

     Обязуюсь в случае избрания  прекратить  деятельность,  несовместимую

с замещением должности Главы Павлоградского муниципального района  Омской

области.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Дата рождения - ____________ ______ года, место рождения - ___________

                 (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

       (указывается место рождения согласно паспорту гражданина

_________________________________________________________________________

                          Российской Федерации)

2. Адрес места жительства -

_________________________________________________________________________

    (индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_________________________________________________________________________

   иной населённый пункт, улица, номер дома, корпуса (строения и т.п.)

                            и квартиры)

адрес места пребывания, если оно не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Данные паспорта гражданина  Российской  Федерации / данные  документа,

заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации:

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

_________________________________________________________________________

     документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

_________________________________________________________________________

      документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

4. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - ____________

________________________________________________________________________.

5. Сведения о гражданстве - _____________________________________________

5.1. Сведения  о   наличии   или   отсутствии   гражданства  иностранного

государства либо о получении вида  на  жительства  или  иного  документа,

подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного

государства: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения о профессиональном образовании (при наличии) - ______________

_________________________________________________________________________

(с указанием организации,  осуществляющей  образовательную  деятельность,

_________________________________________________________________________

года её окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

7. Основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

 (в случае отсутствия основного места работы или службы указывается род

_________________________________________________________________________

  занятий; если участник конкурса является депутатом представительного

________________________________________________________________________,

органа муниципального образования, законодательного (представительного)

_________________________________________________________________________

 органа субъекта Российской Федерации и осуществляет свои полномочия на

_________________________________________________________________________

  непостоянной основе, то указываются сведения об этом и наименование

_________________________________________________________________________

   соответствующего представительного органа муниципального образования,

________________________________________________________________________.

    законодательного (представительного) органа субъекта Российской

                               Федерации)

8. Сведения о судимости участника конкурса:

_________________________________________________________________________

  (указываются в случае, если у участника конкурса имелась или имеется

_________________________________________________________________________

  судимость; если судимость снята или погашена, - указываются сведения

                о дате снятия или погашения судимости)

9. Сведения  о  наличии  счетов  (вкладов),  хранении  наличных  денежных

средств и ценностей в  иностранных  банках,  расположенных  за  пределами

территории   Российской   Федерации,   владении   и   (или)   пользовании

иностранными финансовыми инструментами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

10. Ограничения   пассивного   избирательного   права,    предусмотренные

Федеральным  законом   от  12.06.2002 N 67-ФЗ  "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", в отношении меня (выбрать вариант ответа):

отсутствуют (нужное подчеркнуть)

присутствуют (нужное подчеркнуть)

11. Настоящим подтверждаю, что я:

11.1. Подал (подала) "____" _____________ ______ года руководителю органа

Омской  области  по  профилактике  коррупционных  и  иных  правонарушений

справку  о  своих   доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера, а также о доходах,  расходах,  об  имуществе  и

обязательствах  имущественного   характера   своих  супруг  (супругов)  и

несовершеннолетних детей по  форме,  утвержденной Президентом  Российской

Федерации, в отношении себя, своей супруги (супруга) и несовершеннолетних

детей.

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

12. Контактный телефон: _________________________________________________

13. Адрес электронной почты: ____________________________________________

Приложения:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

и т.д.

(указываются согласно пункту 37 Порядку проведения конкурса по отбору

кандидатур на должность Главы Павлоградского муниципального района

Омской области)

_______________________

        (дата)

______________________ __________________________________________________

      (подпись)                     (расшифровка подписи)