Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставление муниципальной
услуги "Выдача разрешения на
размещение передвижного
аттракциона (зоопарка, цирка)"

                                       Главе администрации муниципального

                                 образования - Шацкое городское поселение

                                            Шацкого муниципального района

                                                        Рязанской области

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                            ______ _____ _______г.р, паспорт ____________

                           ______________________________________________

                          дата выдачи ___________________________________

                       зарегистрированного(ой) по адресу: _______________

                           ______________________________________________

                          тел. __________________________________________

                          Для юридических лиц:

                           ______________________________________________

                          Полное наименование

                           ______________________________________________

                           ИНН/КПП

                           ______________________________________________

                           местонахождение юридического лица

                           ______________________________________________

                           ОГРН

                           ______________________________________________

                           ОКОГУ/ОКАТО

                           ______________________________________________

                           ОКОНХ/ОКПО

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                       расчетный счет, наименование банка, БИК, кор. Счет

                           Заявление

Прошу Вас предоставить земельный участок, из земель _____________________

_______, для размещения ___________________________,общей площадью - ____

____ кв. м.,, расположенный по адресу:

в аренду сроком с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.

                                     Указать срок аренды

К   заявлению  приложены  документы   согласно   установленного   перечня

документов, необходимых для предоставления данной услуги :

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

6)_______________________________________________________________________

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

Предупрежден (а) о возможном  приостановлении,  отказе  в  предоставлении

муниципальной услуги.

_______________________________________ _________________________________

                   (подпись)                   (Ф.И.О. заявителя)

"___" ______20____г.

(дата подачи заявления)