Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 23 декабря 2020 г. N 315-1213/20П/од "О создании комиссии по отбору пациентов для направления на обследование и оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств областного бюджета"
- Приложение N 4. Форма заявления жителя Нижегородской области
Приложение N 4. Форма заявления жителя Нижегородской области
Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 23.12.2020 N 315-1213/20П/од
Заявление
Министру здравоохранения Нижегородской области
от _____________________________________________________________________
(Ф.И. О. полностью)
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Паспорт
N ______________________________________________________________________
выдан __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____
зарегистрированной(ый) по адресу:
Почтовый индекс _________________________________________________________
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ _____
телефон контактный _______________________________________________________
Прошу рассмотреть мои документы (документы моего ребенка/подопечного/доверителя
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения ребенка/подопечного/доверителя)
для решения вопроса о направлении на
____________________________________________________________________ ____
(указать вид лечения, обследования в соответствии с заключением главного специалиста)
за счет средств областного бюджета в ______________________________________
____________________________________________________________________ ____
____________________________________________________________________ ____.
(наименование медицинской организации, куда направляется пациент)
С порядком направления на лечение (обследование) за счет средств областного бюджета ознакомлен(а).
Даю согласие на обработку (передачу) персональных данных.
О возможности отказа проинформирован(а).
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта гражданина РФ.
2. Копию Свидетельства о рождении ребенка (при направлении ребенка).
3. Копию документа, подтверждающего законность представительства интересов пациента (копия паспорта, доверенность, удостоверение опекуна).
4. Заключение главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Нижегородской области по профилю заболевания.
О результатах обследования и лечения обязуюсь проинформировать Министерство в течение 3 рабочих дней после завершения лечения (обследования) (тел. 435-31-32, 435-31-31).
|
Дата "__" _________ 20__ г. |
Подпись ________________________ |