Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Государственной
жилищной инспекции
Чувашской Республики
от "30" декабря 2020 г. N 81-од

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Государственной
жилищной инспекцией
Чувашской Республики
государственной услуги
по лицензированию
предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

Дата _______________________       _____________________________________

                                    (наименование органа лицензирования)

Регистрационный N __________ _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии

1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________ ____________________________________________________________________
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя
3. Место нахождения (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица
4. ИНН

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа

юридического лица,

индивидуальный предприниматель ________________ _________________________

"__" ____________ 20__ г.             (подпись)   (расшифровка подписи)

                       М.П.