Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Государственной
жилищной инспекции
Чувашской Республики
от "30" декабря 2020 г. N 81-од

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Государственной
жилищной инспекцией
Чувашской Республики
государственной услуги
по лицензированию
предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

                 В _________________________________________

                      (наименование органа лицензирования)

Исх. N _________________

"__" ___________ 20__ г.

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии, фамилия, имя,

  отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя,

       данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

                           предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _____________________________________

Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя _____________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии __________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________

     Данные  документа, подтверждающего  факт    внесения   сведений    о

юридическом лице в ЕГРЮЛ либо  документа, подтверждающего  факт  внесения

сведений        об     индивидуальном      предпринимателе    в     ЕГРИП

_________________________________________________________________________

 (реквизиты свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП (в случае

   внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

            свидетельств о внесении записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________

    Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

   (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя

                               лицензии)

Квалификационный аттестат  должностного    лица    соискателя    лицензии

_______________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан)

Подтверждаю, что:

- у соискателя лицензии отсутствует тождественность или схожесть до степени смешения фирменного наименования с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее;

- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее предоставленной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _____________________________________________

Адрес электронной почты (в случае, если имеется) соискателя лицензии ______________________

    Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме:___________________________________________________________________

                                   (да/нет)

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица

                       соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ __________ 20___ г.

_______________________  ____________________   _______________________

(наименование должности (подпись должностного   (фамилия, имя, отчество

должностного лица        лица соискателя          (последнее - при

соискателя лицензии)          лицензии)                  наличии))

М.П. (при наличии)