Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Государственной
жилищной инспекции
Чувашской Республики
от "30" декабря 2020 г. N 81-од

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Государственной
жилищной инспекцией
Чувашской Республики
государственной услуги
по лицензированию
предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

               В _____________________________________

                 (наименование органа лицензирования)

                        Исх. N ________________

                     "__" _________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Регистрационный N ______________, представленной ________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

*изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

*изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

*изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

N		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП)	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: сер.__________ N _________________	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________ Бланк: сер.__________ N _________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные о постановке на учет в налоговом органе	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата постановки на учет _______________ Бланк: сер. _________ N _________________	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата постановки на учет _______________ Бланк: сер. _________ N _________________
10.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе - в ЕГРИП)	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ___________ Бланк: сер. _________ N ___________________
11.	Контактный телефон лицензиата
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Форма получения предоставленной лицензии	*на бумажном носителе лично *на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *в форме электронного документа
14.	*прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14.1.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)	_________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ________________________
14.2.	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

------------------------------

* нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

 органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от

    имени юридического лица, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

Достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа

юридического лица,

индивидуальный предприниматель ________________ _________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

                                          "____" ____________ 20______ г.