Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 19 января 2021 г. N 41-па

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Об утверждении Административного
регламента предоставления "Зачисление
в образовательное учреждение"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Нумерационный заголовок приложения читать как "Приложение N3"

                                  Директору МОУ СОШ N ______________

                                  __________________________________

                                  (Ф.И.О.  (последнее  при наличии)

                                  родителей,законных представителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) ___________________________

                                         (Ф.И.О.,   последнее - при

______________________________________________ в ________ класс МОУ

                 наличии)

________________________ г. Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края.

Прибыл(а) из _____________________________________ Изучал(а) ин. яз.

____________________________________________________________________

               (наименование ОУ, населенный пункт)

1. Сведения о ребенке:

1.1. Дата рождения: ________ Место рождения: _______________________

1.2. Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания  ребенка

____________________________________________________________________

2. Сведения о родителе(ях) (законном(ых) представителе(ях):

2.1. Фамилия,   имя,    отчество   (при    наличии)    родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.2. Статус заявителя:

Родитель: _________________ / Уполномоченный представитель ребенка:

____________________________________________________________________

                            (отец/мать)

                  (опекун/законный представитель)

Документ,  подтверждающий  законность  представления  прав  ребенка

       (предоставляется опекуном/законным представителем)

____________________________________________________________________

2.3. Адрес  места  жительства  и  (или)  адрес   места   пребывания

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка ______________

____________________________________________________________________

2.4. Документ,  подтверждающий  право  заявителя  на  пребывание  в

Российской Федерации

____________________________________________________________________

 (предъявляют  родители (законные  представители) детей, являющихся

         иностранными гражданами или лицами без гражданства)

2.5. Адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии)

 родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка

____________________________________________________________________

3. Наличие права внеочередного / первоочередного / преимущественного

 приема ребенка в МОУ ______________________________________________

                                  (нужное подчеркнуть)

Основание  для  предоставления  льготы,  наименование  и  реквизиты

подтверждающих документов:

____________________________________________________________________

Я согласен(на), что в случае не подтверждения наличия льготы ребенок

 будет рассматриваться при зачислении как не имеющий льготы ________

___________ (подпись).

4. Образовательная программа:

4.1. общеобразовательная ___________________________________________

____________________________________________________________________

4.2. адаптированная основная общеобразовательная программа _________

____________________________________________________________________

Я, руководствуясь  ч. 3 ст. 55  Федерального  закона  от 29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в  Российской  Федерации" и  на  основании

рекомендаций ТПМПК от "_____" ______________ 20___ г. N ____________

даю  свое  согласие  на обучение  моего  ребенка по  адаптированной

основной общеобразовательной программе __________________ (подпись).

С   Уставом,   с   лицензией   на   осуществление   образовательной

деятельности,  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными     программами      и    другими     документами,

регламентирующими  организацию  и   осуществление   образовательной

деятельности,   права   и   обязанности   обучающихся,   учреждения

ознакомлен(а) _______________ (подпись).

На основании части 6 статьи 14 Федерального  закона  от  29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" выбираю ___________

в качестве языка образования, изучаемого родного языка _____________

_________ (подпись).

Я, _________________________________________________________________

             (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Являясь  родителем  (законным  представителем)   обучающегося,  даю

согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка.

"___" _________ 20__ г. _________ / ________________________________

(дата подачи заявления) (подпись)  (Ф.И.О., последнее - при наличии)