Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 09.02.2021 N 10-н

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.03.2012 N 20-н

Форма уведомления
о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

                                       В министерство

                                       здравоохранения Красноярского края

                         Уведомление

    о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

              на территории Красноярского края

N п/п	Информация о лицензиате
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
8.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации:
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Код причины постановки на учет иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:

     Уведомляю  о намерении осуществлять на территории Красноярского края

фармацевтическую  деятельность  с  "___"  ___________  20__  г.  в  целях

выполнения  следующих работ, оказания услуг по адресу места осуществления

лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края (1):

_________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (2)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (нужное отметить): 1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Вид аптечной организации (нужное отметить): 1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: 1.1. готовых лекарственных форм 1.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 1.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: 2.1. готовых лекарственных форм 2.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 2.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2.4. производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов 3. Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации 4. Аптечный киоск

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям    к    осуществлению   лицензируемой  деятельности,  которые

лицензиат намерен осуществлять по адресу на территории Красноярского края

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер государственной регистрации: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:
3.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа:
4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

     имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.

     ________________________

     (1)    указывается    адрес  места  осуществления  деятельности,  не

предусмотренный лицензией

     (2)    указываются    выполняемые    работы,    оказываемые  услуги,

отсутствующие в действующей лицензии